刘厚颖教授治疗奔豚气的验案1则

刘 欢，王梦茹，刘万琴，李珂熠，刘厚颖★

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550003 ；
2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

奔豚气，又名贲豚，是指临床表现为气从小腹起，上冲咽喉，或心下悸动，或头目晕眩，甚则晕厥，不发时如常人的一类病证；
张仲景认为，其病机不外乎气机的升降失常，一则肝肾气逆，二则寒水上逆。在现代西医学中，多将其归结为神经官能症、高血压、冠心病等，目前未有与之症状相似的病名。此病在临床上十分少见，多数医师将其归为其他病的附带症状。吾师刘厚颖曾在临床中接诊一位患者，恰目睹患者发病全过程，经望、闻、问、切四诊后诊断为奔豚气，临证处方，疗效显著，笔录记之，供君同考。

“豚”在古代特指小猪，这是一个对奔豚气症状最形象的描述，其在临床上症状表现为自觉有气从小腹上冲，如小猪奔跑于胸间，可至咽喉，难以名状，可上冲巅顶，导致头痛头昏。由此形象比喻，故而得名。“奔豚”一词，首次出现于《灵枢经·邪气藏府病形篇》：“肾脉急甚……为沉厥奔豚，足不收，不得前后”[1]。肾者，生气之元源，肾阳虚衰，寒邪侵袭，故足不收，肾主二阴，气化不利，故前后不得畅快。后又有医圣张仲景于《金匮要略·奔豚气病脉证治篇》中提出：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，生动描述了其临床表现，以指导后世对奔豚气的辨别。《难经·五十六难》第一次提出“肾积奔豚”病症，曰“肾之积，名曰贲豚……若豚状……令人喘逆，骨痿少气……何以言之？”后世医家多沿引。奔豚气在现代医学中主要归结为高血压、心悸、冠状动脉粥样硬化性心脏病、神经官能症、恐惧障碍等[2]。治疗上也主要是对症治疗，例如降压、减慢心室率、抗抑郁等治疗，但疗效欠佳，常常不能根除疾病。

奔豚气的发生根本是气机的逆乱，故其病因主要为引起气机紊乱的一系列因素：如惊恐焦虑、肝郁不舒、肾阳不足、肾水不化、寒饮上逆等。惊恐、惊吓常常导致气机瞬间紊乱，所谓惊则气乱，恐则伤肾，如是也。倪海厦教授常举例说：若一名长期便秘患者，糟粕常常积于大肠，大肠乃吸收精液水分的器官。将糟粕剩余水分吸收，经三焦回馈到各脏腑，故而使机体正常运行。当受到惊吓后，气机瞬间紊乱，上下不时，大肠功能受到影响，将糟粕邪气连同水分一同上输于心，心脏乃君主之官，不可受邪，欲将糟粕邪气排出，故而心下悸动频频，难以平复。张仲景也认为：奔豚气的发生不外乎气机的升降失常所导致。由此可知，气机紊乱，气机升降失常，升者不升，降者不降是奔豚气的主要发病机制。

肝为将军之官，主疏泄，性喜条达，恶抑郁，肝脏为全身气机的发动机，调节着气机的升降出入运动和气血的正常运行。若情志失常，忧思过度，肝气郁结，全身气血流动受阻，气机滞后，运行不畅，气机就容易瘀堵，气机阻滞，运行不畅，堵于中焦，当受强烈刺激后，气机逆乱，冲气上行。另外，肝经循行经过腹部、胸胁、咽喉、癫顶，故当肝气不舒，肝经受损时极易出现肝气犯胃之痞满，或胸胁胀满，咽喉不舒，或癫顶胀闷痛等，这都是奔豚发病时常常出现的附加症状。由此可见，肝脏的功能正常与否，与奔豚的发病有着巨大联系。

肾者，先天之本，主气，肾主纳气，肺主出气，两者共同调节着呼吸运动。肾主水，肾水宜升不宜降，当先天禀赋不足或后天失于调养导致肾阳不足时，肾之寒水上冲，上犯心阳，心阳亏虚，发而为病。

临床上常将奔豚分为肝气郁结、肝郁气逆证，肾阳不足、肾水上逆症，阳气不足、水饮内动证等[3]。根据其病因病机的不同，治疗上以奔豚汤、桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等常用[4]。

3.1 肝气郁结、肝郁气逆证

肝气郁结化火，属少阳证、厥阴病。肝气郁结时，冲气循厥阴上冲，往来寒热，宜予奔豚汤。《金匮要略》云：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”，处以李根白皮、白芍、炙甘草、川芎、当归、葛根、黄芩、半夏、生姜等。李根白皮为君药，以清热下气为效，最善下奔豚之气，在奔豚气的治疗中不可或缺，但由于其药源紧缺不易获得，现多采用桑白皮作为替代品使用[5]。肝气不舒，气郁最易化火生热，复感外界刺激心神，引动肾间动气挟火郁之气上逆，故予黄芩清郁热，降上逆之肝气，白芍柔肝、养肝阴等。

3.2 肾阳不足、肾水上逆证

肾阳不足，肾水上逆，肾间动气上冲。肾之阳气不足，寒饮内动窜逆，呈现一个欲上冲而还未上冲之势。肾间动气上窜，如胸中小猪奔跑，发为奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤以桂枝、茯苓、甘草、大枣为药物组成，本方中茯苓行利水渗湿之功，其中茯苓半斤，用量大，倍于桂枝，可利水渗湿，截断上冲之水势。桂枝作降逆化气之用，甘草、大枣调和诸急，通方共奏利水温阳、降逆化气之效。其煎煮方法需要注意：“上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓……温服一升，日三服。”有现代研究表明甘澜水是溶解氧达饱和状态的水[6]，对中药成分更好地被机体吸收具有促进作用。李启泉等[7]也通过引入溶度参数理论设计研究并解释了甘澜水的作用原理。甘澜水作为古代特殊水溶剂，其临床应用价值较高，值得广泛推广和使用。

3.3 心阳不足、水饮内动证

心肾的关系为心肾相交，水火既济。当心阳不足时，心火温肾水的温煦功能不足，则肾水上犯，水饮内动，属桂枝加桂汤证。桂枝加桂汤出自《伤寒论》：“烧针令其汗，针处被寒……必发奔豚。气从少腹上冲心者……与桂枝加桂汤，更加桂二两也[8]。”由此可见，桂枝加桂汤乃桂枝汤重用桂枝而得，为治疗心阳不足、肾水上犯所致奔豚之效方。桂枝加桂汤具有温阳散寒、降逆化气的功效，其主要以桂枝、生姜、芍药、甘草为组成。心阳不足，阳虚寒邪上犯，故治疗时桂枝应加量，以温阳解表，平冲降逆。桂枝温心肾之阳，心阳得以温煦，复温肾阳，肾阳得以阳光则制约上逆之肾水，水火既济，以达到阴阳调和之效。生姜对脾胃具有温补作用，又能降逆止呕。芍药、甘草可缓症之急。全方温阳解表，降逆化饮，治疗心阳不足之奔豚气疗效显著。桂枝归肺经、心经和膀胱经，故从归经来说心阳不足予桂枝可循经而治。桂枝性温，可振奋心阳，使阳气得充，肾水得温。现代研究也表明桂枝中富含桂皮醛、挥发油等，具有扩张血管、降压等作用[9]。另外，肉桂具有补火助阳，引火归元之功，对肾阳不足之证亦疗效显著[10]，现代用法中加桂常加肉桂。桂枝加肉桂其温通心肾，平冲降逆之效更著。

患者周某，女，69 岁，2020 年5 月8 日初诊。主诉：自觉左胁肋区阵发性跳动半年，伴全身乏力、眩晕、呕吐。

2019 年末，患者无明显诱因自觉左季肋区频频跳动，伴全身乏力、眩晕、恶心呕吐。间断性发病，发病时全身瘫软无力，不能站立，精神萎靡，无头痛，心慌胸闷等证。自行口服“藿香正气水”“丹参滴丸”，卧床4 ～5 小时后症状稍缓解。多次于各大医院就诊未见明显好转，病情反复，间断发作，长时间卧床休息后可缓解。直至2020 年5 月8 日，患者无明显诱因再次于家中发病，时以全身瘫软无力、恶心呕吐，由120 急救车送至我院就诊。入院后患者症见心悸、头晕，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴全身乏力，不能站立。舌淡胖有津、苔薄白，脉沉滑。入院后急查随机血糖、心电图、心肺五联、感染二联、甲状腺功能、心梗三联、感染性标志物、心脏彩超、胸部CT，均未见明显异常。后又查颈部血管彩超回示：颈部斑块形成；
头颅MRI 回示：脑白质多发缺血灶，右侧小脑半球软化灶。头颅MRA、SWI、DWI、冠脉造影、24h 动态心电图、24h 血压均未见明显异常；
入院后积极予降压、调脂稳斑等对症处理后症状稍改善，但多项检测皆未明确此病病因。刘厚颖教授根据其高血压病史，结合其眩晕、呕吐一证，予半夏白术天麻汤（广藿香10g、白术20g、天麻30g、陈皮10g、法半夏15g、茯苓20g、炙甘草10g、黄柏10g、桑叶12g、菊花12g、泽泻30g、川芎15g、炒蔓荆子12g、桃仁10g、红花10g）以平肝熄风、降逆止呕。共6 剂，水煎服，尽剂，患者眩晕、呕吐症状好转。2021 年5 月19 日二诊：患者再次发病，感左季肋区跳动，约一刻钟后即感眩晕、心悸、肢软乏力、恶心干呕。四肢冰凉，双下肢为甚，舌淡红、苔白腻，脉弦滑。吾师观其脉证，细细思量片刻后曰：“患者心下悸动，自觉逆气上冲咽喉，气上呕逆，舌淡红、苔白腻，脉弦滑，此与奔豚气症状契合，可循方为治。患者自觉双下肢冰凉，既往怕冷，乃寒水上逆，侵犯心阳之证。可予茯苓桂枝甘草大枣汤合苓桂术甘汤加减，以行温通心阳、理气降逆之效”。遂予：茯苓30g、桂枝10g、炙甘草12g、肉桂10g、白术20g、醋五味子15g、龙骨30g、牡蛎30g、山茱萸30g、锻磁石30g、陈皮10g，共4 剂，甘澜水煎服，日一剂。症状好转后，更再10 剂，尽剂，病愈。随访一年未复发。

奔豚气，乃自觉脐下悸动，如小猪奔于胸间，上冲咽喉。发作欲死，呈间断性，不发时与常人无异。本例患者就诊时症状以左季肋区跳动为主，伴有头晕呕吐等症，再结合患者多年高血压病史，故予半夏白术天麻汤加减以平肝息风，降逆止呕，服用后患者症状缓解。患者二次发病时，有眩晕、心悸症状，肢软乏力且双下肢冰凉。结合患者既往怕冷，同季节衣被多于常人，故考虑其病情为奔豚气。奔豚者，气逆也，其主要病机为气机升降失司，由肾间动气随冲脉上冲所致。患者平素怕冷，欲饮热水，发病时双下肢寒冷乏力，即为寒；
肾为水脏，下焦多阴寒，阴寒盛或心阳亏，寒饮内动，阴寒乘虚循冲脉上冲，即发奔豚[11]。另有心阳亏虚，镇摄无权，肾水上犯，阴上搏阳，气上冲胸，发而为病。纵观患者脉证，即应温阳行水，理气降逆。遂予茯苓桂枝甘草大枣汤合苓桂术甘汤加减。茯苓桂枝甘草大枣汤出自《伤寒论》之《奔豚气病脉证治》第4 条“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之[12]”。方中予桂枝温阳降逆，茯苓利水，甘草调和全方以利水温阳、降逆化气。苓桂术甘汤，是张仲景的一剂祛湿名方，由其方剂名即可得知其药味组成。《黄帝内经》中说：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾乃维持全身水液正常运行的重要器官，其运化水液的功能如果出现问题，水液运化不畅，停聚于机体，则生痰。故利水不仅要渗湿，更要健脾。在苓桂术甘汤中，桂枝制阳光，机体阳气不足，故非桂枝难以取效；
白术燥湿生脾土，茯苓为利湿要药，全身水液代谢和排泄如江河与小溪的汇聚，其中三焦为小溪，润养脏腑及通利水道，膀胱为大河，汇聚全身之废水排出体外。在此方中，桂枝于上焦出太阳温煦大地，中焦以白术健脾燥湿，茯苓下利水道。全方上中下全方位利水渗湿健脾，当仲景第一祛湿名方而无愧。在本医案中，患者舌淡红、苔白腻，脉弦滑，提示体内有湿气；
根据患者眩晕乏力等症状可知其体内脾肾阳气皆不足，致肾水上犯心阳，引发奔豚。故予茯苓桂枝甘草大枣汤合苓桂术甘汤加减，配以龙骨、牡蛎、锻磁石重镇降逆、滋阴潜阳，平上逆之气；
山茱萸、川牛膝滋补肝肾；
全方温阳利水，理气降逆。尽剂，立效。随诊半年未复发。

在临床中，患者的病情和症状表现纷繁复杂，大多时候与书本的精简术语并不相符，但我们要学会抓住本质进行判断。面对病情症状时，临证处方，多方考量，经方不得废，断不得按图索骥，需据患者临床症状辨证施治，因人制宜。