王琪教授治疗青春期崩漏用药经验撷菁

王久迪，王 琪

（贵州中医药大学，贵州 贵阳 550001）

崩漏是指经血非时而下，经血量多而阵下为崩，量少而持续不止，淋漓不尽为漏。目前西医认为青春期排卵障碍性异常子宫出血是由于神经内分泌调节功能不完善，引起生殖内分泌紊乱，造成无排卵为主的子宫异常出血。在青春期异常子宫出血的病因中，95%的就诊原因都是青春期排卵障碍性异常子宫出血[1]。本病若不及时治疗可引起贫血、感染甚至休克等并发症，严重影响患者的身心健康。目前西医主要以激素替代疗法或止血药治疗青春期排卵障碍性异常子宫出血，虽止血快速，但青春期少女长期服用此类药物易出现诸多不良反应，如抑制性腺功能、影响骨骼生长等[2]。中医治疗崩漏的历史悠久，中医药治疗本病具有多靶点、多层次、长期疗效好的优势[3]。王琪教授多年来致力于妇科疾病的中医治疗研究，积累了丰富的临证经验，对崩漏病因病机的认识及治疗有着独到见解，现将王琪教授治疗青春期崩漏的经验总结如下。

《女科百问》曰：“女至二七，肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下”[4]。崩漏的发生，主要是由于肾-天癸- 冲任- 胞宫生殖轴功能严重失调，以致冲任不固，胞宫藏泻失常，从而发病。崩漏之为病，病因复杂，非一脏一经之故，常常多种因素互为因果，气血同病，多脏受累[5]。其本在肾，尤与肝、脾密切相关，位在冲任二脉，其病因主要责之于劳逸失宜、情志不畅、饮食偏嗜等。

1.1 以肾为本，与肝脾密切相关

《血证论》中提出：“天癸者，谓先天肾中之动气，化生癸水。”肾气亏虚则封藏失司，天癸失调，冲任失约，不能制约经水，胞宫藏泻功能失常而发为崩漏。青春期少女肾气初盛尚稚弱，天癸方至，冲任功能未健，若情志失调、生活失节、起居无常均会损伤肾气。脾为后天之本，气血生化之源，后天精血为水谷之精微而化生。临床上发现青春期少女机体生理功能尚未发育成熟，又正处于学业繁重时期，平时学习及升学压力较大，长期忧虑过度，致脾气耗损。此外，受社会审美观念的影响，大多少女以瘦为美，平素节食，营养失衡，水谷精微摄取不足，或嗜食、过食生冷、辛温燥热之品，饥饱失常，亦可损伤脾胃，而肾中精气有赖于水谷精微的濡养，才能不断充盈和成熟。故青春期崩漏大多为脾、肾两脏互为因果，合而为病。《严氏济生方》载：“盖肝为血之府库，喜怒劳役，一或伤之，肝不能藏血于宫，宫不能传血于海，所以崩中漏下。”青春期少女大多处于中学阶段，学习压力繁重，若情绪调节不佳，极易导致肝气郁结。肝气怫郁，气血调达失畅，日久损伤肝阴，阴虚则相火妄动，火扰冲任，冲任失司，发为崩中漏下。

1.2 血热血瘀为标

《类证治裁》曰：“凡忧思怒劳，激动五志之火，皆能损络，使冲任任主胞胎失守，致经血暴注。”素体阳气偏盛，过食辛辣厚味之品，或感受热邪，热郁于内，致冲任损伤，血失所藏，以致经血不时而下。同时，青春期少女生长发育蓬勃，体内阳气旺盛，使气火相生，扰动血室，发为崩漏[6]。我国贵州省地处高原地区，气候湿冷，饮食文化以辣为主，平素嗜食辛辣厚味，若经期多食辛燥之物，郁火内生，则迫血妄行。经血淋漓不断或骤然血量增多，或经闭数月后又忽然暴下，色紫暗有块，小腹疼痛拒按，皆为瘀血阻滞之象，因冲任气虚不能摄血，加之瘀血内阻，新血不能归经而崩中漏下。青春期少女或因情绪波动，或抑郁低沉，肝气郁结，气结则血亦结；
或因生活恣意，过食生冷，形单衣薄，久涉寒凉，寒邪入里，寒湿凝滞，均导致瘀血内结，瘀血阻滞经脉，致恶血不去，新血复生，不能归经，而成离经之血，故经血非时而下，淋漓不尽或血势如冲[7]。临床工作中发现青春期多囊卵巢综合征少女大多嗜食肥甘厚味，易致痰湿内盛，痰湿内停，冲任阻滞，闭塞胞宫，气机不畅，导致血不循经，非时而下[8]。

在青春期崩漏的治疗中，王琪教授指出在治法上必须遵循急则治其标、缓则治其本的原则。根据患者就诊时病程的不同灵活运用塞流、澄源、复旧三法。出血期宜先塞流固脱，待出血减少或停止后，再以澄源复旧，且临床上“澄源”和“复旧”常常同时进行。青春期女性脏腑娇嫩，脾肾二脏功能尚未充实，或血热内扰，或血液瘀滞，因此在临床选方用药上忌用大苦大寒、过于收涩、滋腻之品，宜以疏、清、调治之，病后应积极调摄，防止病情反复迁延。

2.1 滋肾清热以制血

青春期少女肾气初盛，肾中阳气偏盛，以致阴水亏虚，阴阳失衡，加之此阶段学习压力倍增，心火偏亢，肝肾阴亏，相火失制，挟心火之势，从而相煽，热甚动血，以致月水错经妄行无时而泛溢。治宜滋阴为主，以固其本，佐以降火，以清其源[9]。王琪教授自拟清经固崩汤治疗青春期崩漏，具体药物组成：生地、熟地、黄柏、桑椹、知母、地骨皮、丹皮、青蒿、茯苓、益智仁、金樱子、甘草。方中重用生地、熟地，熟以益阴，生以凉血，此二者为君药。方中黄柏、知母苦寒降火，可保存阴液；
地骨皮可清骨中之热，骨中之热源于肾中之热，清其骨髓，则肾自清[10-11]。方中丹皮可凉血活血，青蒿可清热凉血、退虚热，三药同用凉血止血而不留瘀，起到“澄源”之效。王琪教授指出对于凉血止血之品的选用不可大剂量使用止涩寒凉之剂，以防损伤脾胃生气。患者就诊时大多流血日久或病情反复发作，情绪紧张，且病久损伤精血，佐以白芍、茯苓以健脾宁心、养血敛阴，补血而凉血，又可清肝经实火；
加桑椹、金樱子、益智仁以滋肾填精养血。

2.2 血止后固本善后，辨证求因

王琪教授治疗青春期崩漏时，血止后常运用补肾、扶脾、调肝之法固本善后以达到“复旧”之意，根据月经周期阴阳消长转化规律并结合青春期女性脏腑及气血阴阳的特点，使之脏腑气血充盛，阴阳平衡，逐渐助其建立规律的月经周期，以绝崩漏之患。国医大师夏桂成将《易经》理论中的月周律与女性月经周期规律相联系，证实了调周法中暗含着阴阳圆运动的周期性规律[12]。王琪教授在临床用药上顺应月经周期中的阴阳消长、气血盈亏变化的规律，根据患者就诊时不同的月经周期，结合脏腑辨证有选择性地分阶段用药。经前期强调疏肝行气，健脾调经，使肝气条达，脾气健运，助后天之长，精血充足，则月事如期；
经后期重在滋阴养血，益肾填髓，使肾精充沛，肝血充足，充盈冲任；
经期重视活血调经，祛陈布新，瘀血去，新血生，气血调和，肝脾肾脏腑气血充沛。肾气虚者以补肾固冲、止血调经为治法，用菟丝子、续断、桑寄生、覆盆子补肾益精、固摄冲任，生地、山茱萸补益肝肾、收敛固涩，枸杞子、牛膝、杜仲培元滋肾益精。肾阴虚者以滋补肾阴、止血调经为治法，用女贞子、旱莲草、山茱萸、菟丝子滋肝肾之阴，生地、白芍、玄参、麦冬滋阴清热，五味子交通心肾，并有一定的收涩止血作用。脾虚者以健脾补气、止血调经为治法，用党参、炙黄芪、炒白术健脾益气、调中固摄，炒白芍、熟地养血敛阴，使气血相生，加强参术益气固冲之功。肝郁者以疏肝理气、止血调经为治法，常以逍遥散加味调补肝脾，肝脾调则化源足。现代药理学研究发现，逍遥散能调节内分泌，平衡性激素水平，改善微循环，对女子月经有调节作用[13]。针对出血日久及反复发作的患者，王琪教授指出对于青春期无性生活史者，完善相关实验室检查十分必要，排除相关器质性病变，再依照个体差异，按周期调之。

生活调护方面，王琪教授对青春期崩漏患者常有四点嘱托。其一，调畅情志，情志过极，损伤气机，气机不畅，郁而化热，热扰冲任胞宫，致经血妄行；
其二，青春期少女正值中学阶段，学习压力倍增，保持充足的睡眠有助于阴阳相交，气血调和，月经如期；
其三，经期注意保暖，血得寒则凝，致使瘀血阻滞冲任、胞宫新血不生，日久崩中漏下；
其四，经期避免过食辛辣或寒凉、肥甘滋腻之物，以碍脾胃运化，脾虚则水谷精微不能化生，气血生化乏源，冲任不固，发为崩漏。

龙某，女，15 岁，2021 年4 月8 日初诊。主诉：阴道不规则出血12 d。患者未婚未育，无性生活史。12 岁月经初至，平素月经周期1 ～3 个月，经期5 ～6d，量多，色鲜红。现症见：末次行经（LMP）时间：3月18 日至今，前5 d 血量如以往月经，色鲜红，未见明显血块，偶感腰酸胀不适；
第6 d 后血量稍减少，至今未净，卫生巾每日换4 ～5 次，平均浸湿约1/3张卫生巾，血色鲜红，偶有少量血块，白带正常，偶感小腹隐痛，腰酸胀不适。平素喜食辛辣油腻，易汗出，口渴喜饮，烦躁多梦，小便黄，大便干结难解，舌红少苔、脉沉细弱。妇科彩超示：子宫及双附件区未见明显异常，子宫内膜厚约0.6cm，右卵巢可见大小约2.0cm×1.8cm 无回声区。中医诊断：崩漏（阴虚血热证）。方用自拟清经固崩汤加减。处方：生地黄20 g、黄芩10 g、盐黄柏9 g、地骨皮10 g、白茅根10 g、侧柏叶10 g、青蒿9 g、牡丹皮10 g、乌梅10 g、白芍10 g、茯苓20 g、桑椹15 g、益智仁10 g、金樱子10 g、仙鹤草20 g、海螵蛸10 g、茜草炭15 g、煅龙骨10 g、煅牡蛎10 g、蒲公英10 g、紫花地丁10 g、甘草6g。7剂，日1 剂，水煎早晚各1 次温服，每次约200mL。配合口服益气维血胶囊3 盒，一次4 粒，一日2 次。4 月13 日二诊：患者诉服上方3 d 后即见出血减少，第4 d 出血止。现来就诊未见出血，无腹痛，精神佳，舌淡红，苔白，脉沉细。以健脾补肾、养血调经之法调治，上方去茜草炭、海螵蛸、龙骨、牡蛎，加太子参10g、黄芪20g。7 剂，煎服法同前。5 月10 日三诊：患者诉末次行经时间4 月21 日，现症见：精神可，纳眠可，二便调，舌暗红，苔薄黄有齿痕，脉弦细。方用逍遥散加味，处方：白术10g、白芍10g、当归10g、郁金10g、盐知母10g、地骨皮10g、甘草6g、茯苓10g、酒女贞子20g、菟丝子10g、覆盆子10g、柴胡6g、桑椹10g、益智仁10g、金樱子10g。10 剂，日1 剂，水煎早晚各1 次温服。3 个月后随访，患者诉服药后无明显不适，月经周期29 ～34 d，经期5 ～7 d，经量适中，无血块，月经周期基本恢复正常。

按语：青春期少女肾气初盛，精气未盈，肾阳偏亢，肾阴亏虚，阴虚火旺，扰动血室而致崩漏。因此，青春期崩漏者阴虚血热多见，结合患者的身心特点，往往兼夹血瘀征象，使热瘀交争，迫血妄行。此案为阴虚血热之崩漏，以滋阴凉血、收敛止血为治法。此案患者年纪尚小，肾气尚充，出血日久，阴液亏损，虚火扰于冲任，血海不藏，蓄溢失度，加之平素嗜食辛辣油腻之品，郁火内生，迫血妄行。热灼津伤，阴液亏虚，乃口渴喜饮；
热扰心胸，乃烦躁多梦；
热邪内积，破邪外出，乃汗出；
舌暗红少苔、脉沉细为阴虚血热夹瘀之证。方中丹皮、生地相须为用，清热凉血、活血祛瘀，清热之中又有活血散血之效，兼具养阴之力；
黄芩、青蒿、白茅根、桑椹、地骨皮、乌梅清热凉血止血，白芍、茯苓健脾利湿，盐黄柏、仙鹤草滋阴清热；
煅牡蛎、煅龙骨、海螵蛸为方中佐药，龙骨质最黏涩，其收敛固涩之功最强，且其味辛，收敛中又有宣通之效；
牡蛎味咸而涩，性微凉，功能凉血收敛；
海螵蛸性温，具有涩精收敛止血之功效，三药合用既能收敛固涩，又能通瘀止血，止血而不瘀滞，善治女性各种血证。且牡蛎、龙骨煅后其收敛之力更强。方中益智仁、金樱子温补肾阳；
出血日久，外邪内侵，与瘀血相结，故予蒲公英、紫花地丁以清热解毒、散瘀凉血；
炙甘草为方中使药，具有调和诸药之效。诸药合用，共奏固冲止血、清热滋阴之功。二诊时患者血止，诸症较前好转，因其久病失血，气血亏虚，故小腹隐痛，于初诊方的基础上收敛止血之品，加入补气补血之品。三诊予逍遥散加味，逍遥散乃养血调经之方，全方共奏疏肝理脾、养血补血之功。治疗3 个月后，随访患者月经周期规律，未再出现崩中漏下之症。

中医治病求本。王琪教授从医近40 载，积累了丰富的临床经验，指出青春期崩漏当以肾虚为本，血热血瘀为标，在治疗上初期以止血“塞流”，中期清热止血以“澄源”，后期根据月经周期气血阴阳特点结合脏腑辨证以“复旧”。并嘱患者注意生活起居及情志调畅，作息规律，保持情绪平和，少食辛辣助阳之品及寒凉生冷之物，避免崩漏及其他月经病的发生，常获良效，值得借鉴。