两种鼓膜修补术在慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者中的应用效果比较

涂澄宇

南昌大学第四附属医院耳鼻喉科 （江西南昌 330003）

慢性化脓性中耳炎为慢性化脓性炎症引发的耳部疾病，会导致鼓膜穿孔、听力减弱、耳鸣等，随着疾病的进展还会诱发脑积水或耳源性脑膜炎，严重影响患者健康及生命质量。临床目前对慢性化脓性中耳炎的治疗仍以鼓膜修补术为主，效果确切，能有效改善相关症状[1]。但在显微镜引导下实施鼓膜修补术难以获得满意的术野暴露效果，且手术操作期间可能损伤耳部组织[2]。在耳内镜引导下实施鼓膜修补术治疗，可通过耳内镜近距离查看病灶，更好地扩大术野，使病灶完整暴露[3]。目前，临床针对显微镜、耳内镜引导下鼓膜修补术对慢性化脓性中耳炎伴鼓膜穿孔具体疗效的研究报道较为缺乏，还有待进一步研究。鉴于此，本研究对耳内镜下鼓膜修补术与显微镜下鼓膜修补术在慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者中的应用效果进行对比分析，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年12 月于我院接受治疗的慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者78 例，按随机数字表法分为试验组和对照组，各39 例。对照组中，男22 例，女17 例；
年龄21～50 岁，平均（35.78±6.72）岁；
左耳19 例，右耳20 例；
病程6 个月至7 年，平均（3.81±1.36）年。试验组中，男24 例，女15 例；
年龄20～49 岁，平均（35.46±6.83）岁；
左耳18 例，右耳21 例；
病程8 个月至7 年，平均（3.96±1.30）年。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和家属均签署知情同意书。

纳入标准：临床诊断参考《中耳炎的临床分类和手术分型指南（2012）》[4]中慢性化脓性中耳炎的相关诊断标准，且穿孔位置处于中央或是紧张部边缘；
外耳道显示宽大，且未发现狭窄；
无鼓膜手术治疗既往史；
鼓室黏膜表现为稍湿润或是干燥，听骨链完整，明确为单纯耳膜穿孔；
凝血功能筛查显示正常。排除标准：处于妊娠期或哺乳期；
存在其他耳部疾病或脑部疾病；
存有精神疾病；
存在免疫系统、凝血功能等异常；
存有脏腑严重器质性病变。

1.2 方法

对照组行显微镜引导下鼓膜修补术治疗：给予患者全身麻醉处理，并于耳道四壁和耳后的皮肤组织处实施浸润麻醉处理；
在患者的耳后处做1切口，对皮肤实施切开、分离处理直至骨皮质表面，并适当切取颞肌筋膜后晾干，备用；
对患者的外耳道皮片实施合理分离，向上至患者颞线，且向后至患者乙状窦投影区的前缘，使外耳道前上棘更好地暴露，对患者耳道皮片实施修补，将牵开器准确置入；
在显微镜引导下充分观察鼓环和听小骨，将颞肌筋膜准确置入，并将筋膜适当掀起，取明胶海绵对鼓室四周实施填充后开展筋膜复位处理；
最后对耳后切口实施缝合和包扎，取碘仿纱布对外耳道实施填塞，以预防感染，随访至术后6个月。

试验组行耳内镜引导下鼓膜修补术治疗：给予患者全身麻醉处理，并于耳道四壁和耳后皮肤组织处实施浸润麻醉处理，麻醉效果满意后，将耳内镜准确置入，查看鼓膜穿孔情况，做耳屏切口，根据鼓膜穿孔具体大小选择长度适配的耳屏软骨膜，将其晾干，备用；
选择鼓膜穿孔残缘作为新鲜创缘，将上皮适当挑去，并于距离患者鼓膜0.8～1.0 cm 部位做1弧形切口（长3 cm），将皮肤准确切开至骨皮质表面，对鼓膜边缘实施有效剥离，促使鼓环充分暴露；
再将经晾干处理后的耳屏软骨膜放置于皮瓣下方，取明胶海绵对鼓室实施适当填充处理，对移植物进行仔细调整，直到与鼓膜良好重合，并与鼓膜紧张处穿孔完全贴合；
然后取明胶海绵实施耳道填充，撤出耳内镜；
最后对切口实施缝合与包扎处理，给予抗感染干预，并持续观察至术后6个月。

1.3 观察指标

（1）临床疗效：显效，术后6个月患者的听力较术前提高15 dB，且鼓膜穿孔完全愈合，临床症状/体征基本消失；
有效，术后6个月患者的听力较术前提高<15 dB，并鼓膜穿孔等症状消失或明显改善；
无效，术后6个月患者的听力、鼓膜穿孔等无变化；
显效及有效均视为临床有效。（2）手术相关指标：记录两组手术操作时间及术中出血量、术后住院时间。（3）生命质量：于术前和术后6个月通过慢性化脓性中耳炎患者生命质量量表（chronic suppurative otitis media-quality of life，CSOM-QOL）实施评估[5]，包括情感障碍、躯体症状、日常生活受限、医疗资源利用4个维度，共20个条目，每个条目0～5分，总分100分，评分越高，患者生命质量越高。（4）并发症：观察感染、眩晕等的发生情况。

1.4 统计学处理

2.1 临床疗效

试验组治疗总有效率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较［例（%）］

2.2 手术相关指标

试验组手术操作时间、术后住院时间较对照组均更短，术中出血量较对照组更少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标比较（±s）

表2 两组手术相关指标比较（±s）

术后住院时间（d）对照组 39 87.39±11.84 22.41±3.69 6.20±1.18试验组 39 48.26±6.37 11.65±2.43 4.35±1.14 t 18.176 15.209 7.042 P 0.000 0.000 0.000组别 例数 手术操作时间（min）术中出血量（ml）

2.3 生命质量

与术前对比，术后6个月两组CSOM-QOL 评分均提高，且试验组较对照组更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组手术前后生命质量比较（分， ±s）

组别 例数 术前 术后6 个月 t P对照组 39 55.49±7.78 71.72±8.31 8.904 0.000试验组 39 54.74±7.13 82.59±8.08 16.140 0.000 t 0.444 5.857 P 0.658 0.000

2.4 并发症

对照组术后出现2例眩晕、1例感染；
试验组术后出现1例眩晕、1例感染。试验组术后并发症发生率[5.13%（2/39）]与对照组[7.69%（3/39）]比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

临床治疗慢性化脓性中耳炎伴鼓膜穿孔以鼓膜修补术为主，能通过切取耳部软骨膜或颞肌筋膜对鼓膜纤维层进行有效修复，从而促进鼓膜穿孔愈合，改善患者听力。但慢性化脓性中耳炎发病位置较深，加之耳道狭小，临床修补鼓膜的难度较高，常需在显微镜等设备辅助下进行手术[6]。在耳部外科手术治疗外耳道疾病过程中应用显微镜能进一步扩大手术视野，有助于手术操作医师清晰而准确地观察耳部结构，确保手术路径通畅，增加鼓膜修补术治疗成功率。但针对深病变部位，显微镜显示的光轴范围受限，手术视野具有一定盲区，进一步扩增手术视野常将正常组织切开，致使手术操作时间延长和创面扩大，不利于术后康复。

近年来，随着现代内镜技术的持续发展和改进，耳内镜在耳鼻咽喉科疾病治疗中逐渐普及，其凭借细长镜臂能深入患者耳内生理狭窄部位，为术者操作提供高清显像，便于清晰查看深度病变位置，进一步了解、分析病灶环境，降低手术的操作难度，提高手术治疗的成功率。本研究结果表明，两组治疗总有效率、术后并发症总发生率对比均无明显差异；
试验组手术操作时间、术后住院时间均明显短于对照组，术中出血量较对照组更少；
与术前比较，术后6个月两组CSOM-QOL 评分均提高，且试验组较对照组更高。该结果提示耳内镜与显微镜引导下鼓膜修补术治疗慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者均能获得确切疗效，且安全性高；
但与显微镜引导下鼓膜修补术相比，耳内镜引导下鼓膜修补术的操作时间更短、术中出血量更少、患者术后恢复更快，更有利于患者生命质量的改善。马俊等[7]研究指出，耳内镜下鼓膜修补术是一种安全、经济有效、快捷的治疗方法，可促进鼓膜愈合，加速慢性化脓性鼓膜穿孔患者的听力恢复，与本研究结果相符。其原因在于，与耳显微镜比较，耳内镜能携带光源深入狭窄通道，实现多角度、深层次观察，预防术野不足而造成的耳内正常组织损伤，避免残余鼓膜受损，缩短手术操作时间，降低术中机体出血量，有利于术后相关组织功能康复[8]。耳内镜还能将获取的图像快速上传至云端显示屏，弥补耳显微镜的盲区，为术者全面观察、分析耳外道及鼓膜穿孔状况提供信息，提升工作效率，缩短手术操作时长[9]。耳内镜引导作用下开展鼓膜修补术治疗的创面较小，利于患者术后恢复，减轻疾病及手术造成的负面影响，进而改善患者的生命质量[10]。但本研究纳入的病例数量较少，术后未给予患者长期随访，可能在一定程度上影响了研究结果的可信度，后期可开展大样本和多中心研究，旨在为临床提供更可靠的参考。

综上所述，耳内镜或显微镜引导下开展鼓膜修补术在慢性化脓性中耳炎伴鼓膜穿孔患者治疗中均能取得确切疗效，且术后并发症较少，但耳内镜手术在缩短操作时间、降低术中出血量、促进术后康复等方面更具优势，能更好地改善患者的生命质量。