重复经颅磁刺激联合高压氧治疗卒中后认知功能障碍患者的临床效果

陈柳余（通信作者），罗波，王婷，洪卫军

浙江省台州医院 1 全科医学科，2 消化内科，3 医务部，4 神经内科（浙江台州 318050）

卒中后认知功能障碍（post stroke cognitive im-pairment，PSCI）是卒中后较常见的并发症之一，如不积极治疗，约30%的患者会发展为血管性痴呆[1-2]。高压氧（hyperbaric oxygen ，HBO）是近年来临床治疗PSCI 患者的常用疗法，主要通过高压环境提高患者的血氧饱和度及血氧分压，改善中枢神经缺氧、缺血状态，提高大脑细胞活性[3]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种新型无创大脑神经电生理技术，可刺激大脑皮质，提高其兴奋性，已在PSCI 患者的治疗中取得了较好的效果[4]。基于此，本研究探讨rTMS 联合HBO 治疗PSCI 患者的临床效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2022 年4 月于浙江省台州医院就诊的PSCI 患者78 例，随机分为两组，每组39 例。对照组男23 例，女16 例；
年龄49～85 岁，平均（73.49±6.71）岁；
病程2～11 周，平均（5.54±0.67）周；
卒中类型：脑梗死34 例，脑出血5 例；
简易智力状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评分14～26 分，平均（18.89±2.54）分。试验组男21 例，女18 例；
年龄51～86 岁，平均（74.07±6.12）岁；
病程2～9 周，平均（5.38±0.67）周；
卒中类型：脑梗死36 例，脑出血3 例；
MMSE 评分15～26 分，平均（19.15±2.62）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：符合脑梗死或脑出血的诊断标准[5]，并经颅脑CT 或MRI 检查确诊；
MMSE 评分<27 分；
首次发病。排除标准：非卒中因素引发的认知功能障碍；
存在rTMS 或HBO 治疗禁忌证。

1.2 方法

对照组给予HBO 治疗：采用多人空气加压氧舱（烟台冰轮高压氧舱有限公司，型号YC3290），压力设置为0.2 MPa，匀速加压和减压时间分别为15 min 和20 min，每吸氧0.5 h 休息5 min（改吸舱内空气），稳压吸氧时间共1 h，5 d/周。

试验组在对照组基础上给予rTMS 治疗：患者取坐姿或仰卧位，将经颅磁刺激仪（南京伟思医疗科技股份有限公司，型号Magneuro60）的8字形线圈与头皮粘贴，刺激部位为左前额叶背外侧皮质，设置频率为1.0 Hz，强度为90%静息阈值，磁脉冲3 000个/次，5 d/周。

两组均治疗4周。

1.3 观察指标

比较两组治疗前后的认知功能指标[采用洛文斯顿作业疗法认知量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）、Rivermead 行为记忆测验量表（Rivermead behavioural memory test，RBMT）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MOCA）评估] 评分、脑动脉[ 大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）和大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA]血流速度及治疗总有效率。（1）LOTCA 包括专注力、注意力、思维操作、视运动组织、动作运用、空间知觉、视知觉、定向等26项，总分119分，评分与认知功能成正相关[6-7]。（2）RBMT 用于测验日常生活活动中的行为记忆能力，包括11题，除第1题为2分外，其余题目每题1分，总分12分，评分与行为记忆能力成正相关[6-7]。（3）MOCA 包括记忆、执行功能、抽象思维、注意与集中、视结构技能、语言、计算和定向力8个维度，总分30分，评分与认知功能成正相关[6-7]。（4）脑动脉血流速度：采用GE公司Iogiq500彩色多普勒超声仪进行检测，探头频率设置为2.0 MHz，每个动脉均测量3次取平均值。（5）治疗总有效率：痊愈，MMSE 评分上升幅度≥20%，且总分≥27分；
显效，MMSE 评分上升幅度≥20%，但总分<27分；
有效，MMSE 评分上升幅度≥12%，且<20%；
无效，未达上述标准；
总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2.1 两组LOTCA 评分、RBMT 评分和MOCA 评分比较

治疗前，两组LOTCA 评分、RBMT 评分和MOCA 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；
治疗后，两组LOTCA 评分、RBMT 评分和MOCA评分均高于同组治疗前，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组LOTCA 评分、RBMT 评分和MOCA评分比较（分，±s）

表1 两组LOTCA 评分、RBMT 评分和MOCA评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；
LOTCA 为洛文斯顿作业疗法认知量表，RBMT 为Rivermead 行为记忆测验量表，MOCA 为蒙特利尔认知评估量表

组别 例数 LOTCA 评分治疗前 治疗后对照组 39 70.17±8.15 84.02±8.87a试验组 39 69.86±7.46 96.74±9.63a t 0.354 2.492 P 0.695 0.016组别 例数 RBMT 评分治疗前 治疗后对照组 39 7.02±1.25 8.95±1.52a试验组 39 6.93±1.04 9.82±1.97a t 0.251 2.402 P 0.772 0.021组别 例数 MOCA 评分治疗前 治疗后对照组 39 18.13±3.05 23.74±3.75a试验组 39 17.94±3.19 26.46±4.86a t 0.271 2.394 P 0.746 0.022

2.2 两组ACA、MCA 和PCA 血流速度比较

治疗前，两组ACA、MCA 和PCA 血流速度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
治疗后，两组ACA、MCA 和PCA 血流速度均快于同组治疗前，且试验组快于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组ACA、MCA和PCA血流速度比较（cm/s，±s）

表2 两组ACA、MCA和PCA血流速度比较（cm/s，±s）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；
ACA 为大脑前动脉，MCA 为大脑中动脉，PCA 为大脑后动脉

组别 例数 ACA治疗前 治疗后对照组 39 38.12±4.12 46.77±5.67a试验组 39 37.97±3.98 50.63±6.04a t 0.251 2.317 P 0.754 0.029组别 例数 MCA治疗前 治疗后对照组 39 39.91±4.67 48.18±5.25a试验组 39 40.01±4.83 53.05±5.45a t 0.243 2.374 P 0.784 0.023组别 例数 PCA治疗前 治疗后对照组 39 21.69±2.43 24.97±2.87a试验组 39 21.72±2.56 28.36±2.95a t 0.213 2.421 P 0.797 0.020

2.3 两组治疗总有效率比较

试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组治疗总有效率比较

近年来，随着人均寿命延长，卒中发病率呈逐年增长趋势，PSCI 发病率也逐年升高。PSCI 主要表现为卒中后出现不同程度认知、表达和记忆能力下降，其起病较隐匿，病程进展缓慢，严重影响患者的工作及生活[8-9]。HBO 是一种重要的供氧模式，能通过提高卒中患者的血氧饱和度和血氧分压，促进大脑神经元的代谢，增加大脑神经元的能量储备和利用[10]；
还能促进大脑组织的侧支循环形成，改善脑内局部微循环，有效缓解中枢神经细胞的缺血缺氧程度，从而起到改善认知功能的作用[11-12]。

rTMS 是一种新型的无创神经电生理调控方法，主要通过脉冲磁场刺激大脑皮质，使大脑细胞去极化，改善脑细胞的能量代谢，改变突触结构并提高其传递效能[13-14]；
同时，rTMS 还可加快大脑皮层的血流速度，提高皮质局部代谢水平，减少大脑细胞的凋亡[15-16]；
此外，rTMS 还可调节中枢神经递质或神经营养因子的分泌和传递，提高神经元兴奋性，进而改善患者的认知和记忆功能[17-18]。本研究结果显示，治疗后，试验组LOTCA 评分、RBMT评分和MOCA 评分均高于对照组，ACA、MCA 和PCA 血流速度均快于对照组，且治疗总有效率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示rTMS 联合HBO 治疗PSCI 患者的疗效明显优于单一HBO 治疗，不仅可明显提高患者的认知功能，而且可加快脑动脉血流速度。原因可能为：rTMS 通过刺激促进中枢神经递质的分泌释放，而HBO 可为大脑细胞释放神经递质提供足够的能量，因此rTMS 联合HBO 治疗PSCI 可发挥良好的协同叠加作用，进而提高治疗效果[19-20]。

综上所述，rTMS 联合HBO 治疗PSCI 患者的效果优于单一HBO 治疗，可有效提高认知功能，改善脑动脉血流速度。