中西医结合治疗脓毒症急性肠功能损伤1例

刘春慧 贾 璇 梁 群

1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；
2.黑龙江中医药大学附属第一医院急诊、重症医学科，黑龙江哈尔滨 150040

脓毒症（Sepsis）是机体对感染反应失调所引发危及生命的器官功能障碍[1]，被认为是重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者病死率高的主要原因[2]。脓毒症发生后，引发肠道上皮细胞产生凋亡的同时肠腺窝细胞也会发生增殖，随之而来的是相关蛋白表达的改变，从而对肠道形成损伤[3]。急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是脓毒症引发多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的局部远端器官表现，也是MODS发生时最容易受累的器官。据报道，ICU中有62%的患者存有肠道损伤症状[4]，主要表现为发热、腹痛、肠鸣减弱、腹胀或排便困难等[5]。临床上通过对脓毒症相关急性肠功能损伤进行及时、准确、客观地评估和干预，可有效减轻脓毒症脏器损伤症状，改善脓毒症预后。针对脓毒症伴随AGI发生时，采用液体复苏纠正休克；
维持血压；
抗感染；
抗炎症反应；
抑酸保护胃黏膜；
营养支持；
纠正酸中毒、抗心律失常；
改善胃肠道微循环；
调节肠道菌群；
促进胃肠动力等对症治疗外，结合中药方剂治疗，往往可以取得更好的效果[6]。下面将中西医结合治疗脓毒症急性肠功能损伤病案一则介绍如下。

患者，刘某，女，65岁，于2020年12月18日入院。

主诉：突发腹痛10 h，加重伴气促、高热3 h。

现病史：患者入院前10 h进食辛辣、肥腻食物后出现剧烈腹痛，自服健胃消食片后，症状未缓解，腹痛症状持续加重，伴气促、高热3 h，自测体温39.1℃。至黑龙江中医药大学附属第一医院急诊科就诊，T：39.2℃，P：112次/min，R：31次/min，Bp：85/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；
查血常规，白细胞计数（white blood cell，WBC）32.9×109/L，红细胞计数（red blood cell，RBC）2.54×1012/L，血红蛋白（hemoglobin，HGB）73 g/L，红细胞压积（hematocrit in blood，HCT）22.4%，血 小 板 计 数（platelet，PLT）70×109/L；
离子分析：K+2.8 mmol/L；
血气分析，pH 7.32，氧 分 压（partial pressure of oxygen，PaO2）65 mmHg，二 氧 化 碳 分 压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）46 mmHg，乳 酸 浓 度（lactic acid concentration，LAC）2.7 mmol/L；
肝肾功、血淀粉酶正常；
腹部X线片示：小肠郁积，未除梗阻；
胸部CT示：右肺中叶、左肺上叶炎症。给予患者抗感染、扩容等治疗，留观期间呕吐少量咖啡色胃内容物2次，解褐色稀软便1次，下腹胀痛症状未见缓解，高热不退，血压无改善，收入黑龙江中医药大学附属第一医院ICU治疗。

刻下见：患者下腹持续胀痛，气促，口唇发绀，高热伴寒战，四肢厥冷，大汗淋漓，急性面容，表情痛苦，精神萎靡，意识模糊，恶心，无咳嗽，无尿，无便。舌暗红，苔黄腻，脉细数无力。

既往史：既往浅表性胃炎病史30年，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年，长期服用拜阿司匹林、奥美拉唑。

入 院 查 体：T：39.4℃，R：32次/min，Bp：80/53 mmHg，双侧呼吸音粗，双肺闻及散在干性啰音，心界不大，HR：122次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹壁紧张，下腹压痛（+），反跳痛（+），肝脾未触及，腹部未触及包块，肝区叩击痛（-），肋脊角叩击痛（-），麦氏点压痛（-），墨菲征（-），移动性浊音（-），肠鸣音1次/min，肠鸣音弱，腹围90 cm。脓毒症序贯器官衰竭评估快速（qSOFA）评分3分，急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分：17分。

辅助检查：复查血常规：WBC 43.7×109/L↑，中 性 粒 细 胞 百 分 比（NE%）95.7%↑，RBC 2.65×1012/L↓，HGB 73g/L↓，HCT 22.4%↓，PLT 71×109/L↓；
粪便常规：黏液（+），白细胞（++）/HP，便潜血（++）；
血气分析：酸碱度pH 7.32，PaO262.4 mmHg↓，PaCO244.2 mmHg↑，LAC 2.4 mmol/L↑；
降钙素原（procalcitonin，PCT）6.08 ng/ml↑；
C反应蛋白6.57 mg/L↑；
生化全项示：天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）50 U/L↑，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）375 U/L↑，肌酐（creatinine，Cr）96 μmol/L↑，尿酸（uric acid，UA）509 μmol/L↑，钠149 mmol/L；
凝血功能无异常；
全腹CT示：肝脏大小形态尚可，未见明显异常密度灶，胆囊欠光滑，脾脏密度均匀，壁腹膜增厚，密度增高，肠管积气聚积，可见少量积气影，双肾大小形态尚可，未见明显高密度病灶，余未见明显异常。

入院诊断。西医诊断：脓毒症，脓毒症休克合并多器官功能障碍综合征，急性胃肠炎，肺部感染，急性腹膜炎；
中医诊断：腹痛（湿热中阻），厥脱（内闭外脱证）。治则：泻热解毒，固脱救逆。西医治疗：液体复苏纠正休克；
维持血压予去甲肾上腺素泵入，并参麦注射液静点；
抗感染予美洛培南、利奈唑胺注射液静点；
抗炎症反应予血必净注射液静点；
抑酸保护胃黏膜予奥美拉唑静点；
营养支持予人血清白蛋白静点。对症治疗、纠正酸中毒、抗心律失常。

2020年12月18日，患者腹胀痛未见明显缓解，发热，呼吸急促，无寒战，有汗出，四肢不温，恶心欲呕，禁食，眠差，舌暗红，苔黄腻，脉细数无力。查体见，T：38.3℃，P：28次/min，R：119次/min，Bp：89/65 mmHg，腹围92 cm，肠鸣音1次/min。单纯应用西医药物治疗后，患者症状未见明显缓解，经患者及家属同意后，予三黄汤加减：生黄芪20 g、黄芩20 g、黄连20 g、栀子20 g、大黄20 g、川芎15 g，1剂水煎顿服。予宣白承气汤加减：生石膏15 g、大黄10 g、瓜蒌皮10 g、桃仁10 g、厚朴15 g、枳实15 g，1剂水煎保留灌肠。患者经灌肠后，解褐色便4次，大便不成形，有黏液。便后患者腹部胀痛症状较前稍缓解，体温较前降低；
患者服用汤药后，夜间解褐色烂便1次，呕吐少量浅褐色胃内容物1次。查体见，T：37.5℃，P：25次/min，R：99次/min，Bp：95/70 mmHg，腹围：87 cm，肠鸣音：2次/min。

2020年12月19日，患者腹胀痛较前略有缓解，仍有发热，呼吸略急促，无寒战、汗出，四肢温，恶心欲呕，禁食，解褐色烂便2次，眠差，舌暗红，苔微黄腻，脉滑数。查体，T：37.5℃，P：26次/min，R：102次/min，Bp：110/75 mmHg，腹围：85 cm，肠鸣音：2次/min。予大黄汤合生脉散加减1剂，水煎服。

2020年12月20日，患者腹胀腹痛较前缓解，仍有低热，多汗，呼吸稍急促，咳嗽，咯黄痰，质黏，解褐色烂便3次，眠差，舌暗红，苔微黄腻，脉滑数。粪便常规：黏液（+），白细胞（+）/HP，便潜血（+）。腹围：85 cm，肠鸣音：2次/min。患者血压平稳，停用去甲肾上腺素、参麦注射液。予葛根芩连汤加减：葛根15 g、生黄芩15 g、黄连15 g、白豆蔻10 g、生石膏15 g、炙甘草5 g，共3剂，日1剂，葛根先下，白豆蔻后下，水煎300 ml早晚饭后温服。嘱患者进食米汤，日三次，每次200 ml；
予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片调整肠道菌群，加强肠道护理；
予藿香正气水5 ml日2次口服，清利湿热。

2020年12月21日，患者腹胀痛较前明显缓解，少有低热，气促缓解，解褐色烂便1次，咳嗽，咯黄痰，质不黏，无恶心、呕吐，睡眠、二便尚可。舌暗红，苔微黄腻，脉滑数。查体，T：36.5℃，P：20次/min，R：88次/min，Bp：120/75 mmHg，腹围：83 cm，肠鸣音：2次/min。辅助检查，血常规示，WBC 16.7×109/L↑，NE%86.3%↑，RBC 3.16×1012/L↓，HGB 89 g/L↓，HCT 28.4%↓，PLT 129×109/L↓；
血气分析：酸碱度pH 7.34；
生化全项示，Cr 85 μmol/L↑，UA 379 μmol/L↑，钾3.39 mmol/L，余无异常。

2020年12月23日，患者腹胀基本消失，脐周偶有疼痛，无发热、气促，解黄褐色稀软便3次，偶有咳嗽，咯白痰，无恶心、呕吐，睡眠、二便尚可。舌红，苔微黄腻，脉弦滑。查体，T：36.5℃，P：19次/min，R：78次/min，Bp：130/70 mmHg，腹围：77 cm，肠鸣音：3次/min。嘱患者恢复清淡饮食，予三仁汤加减：杏仁20 g、白豆蔻10 g、薏苡仁25 g、法半夏10 g、白术20 g、炙黄芪15 g、藿香10 g、甘草10 g共3付，日1剂，白豆蔻后下，水煎300 ml早晚饭后温服。

2020年12月26日，患者腹痛、腹胀症状基本消失，无发热、气促，解黄色水样便2次，偶有白痰，无恶心、呕吐，二便可，睡眠差。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。查体：T：36.5℃，P：18次/min，R：80次/min，Bp：125/75 mmHg，腹围：78 cm，肠鸣音：4次/min。辅助检查，血常规，WBC 6.7×109/L，NE%68.4%，RBC 3.34×1012/L↓，HGB 92 g/L↓，HCT 29%↓，PLT 239×109/L；
粪便常规：黏液（-），白细胞（+）/HP，便潜血（-）；
血气分析：酸碱度pH 7.42；
生化全项、凝血四项均正常。停抗炎、抗感染静滴药物；
予归脾汤加减：白术20 g、当归20 g、茯苓20 g、炙黄芪20 g、远志20 g、龙眼肉20 g、木香10 g、酸枣仁15 g、沙参15 g、麦冬15 g，共5付，日1剂，生姜大枣水煎300 ml早晚饭后温服。

2020年12月31日，患者精神状态明显好转，无腹胀、腹痛症状，无气促、发热，大便2～3次/d，腹围：76 cm，肠鸣音：4次/min。无咳嗽、咯痰，生命体征平稳，血常规、生化、凝血、血气分析等各项检查基本正常，予办理出院。

脓毒症是急危重症领域的常见病和多发病，是由于严重感染的生理反应失调所引起的器官功能障碍[7]。肠道作为系统性炎症反应的来源和多器官功能障碍综合征的“引擎”，被认为是脓毒症及脓毒症休克的发动机[8]，细菌和毒素在肠道受损后，从肠腔内转移到循环中，进而加重脓毒症的进展。肠道在吸收营养和防止细菌、毒素异常位移方面起着至关重要的作用。脓毒症急性肠损伤以西医抢救治疗为首要措施，其中不仅需要抗生素的应用，还包括激素治疗等常规方法[9]。祖国医药研究与应用的不断深入，中西医结合治疗该疾病，临床中取得了更好的疗效[10]。

2.1 西医诊治

本案患者以腹胀痛、高热、气促为主证，兼见呕吐、意识模糊，起病急、传变快，入院时已存在脓毒症休克，应给予液体复苏、抗休克、抗炎、抗感染、纠正酸中毒、抗心律失常、抑酸保护消化道黏膜及营养支持等对症治疗，尽快明确诊断、治疗原发病及肠道保护是控制本病的关键措施。

患者急性起病，以持续性剧烈腹胀痛、高热、气促、神昏、恶心呕吐为主要表现，腹壁肌紧张，压痛、反跳痛阳性，腹膜刺激征阳性，辅助检查示，WBC及NE%均大幅度升高，CRP、PCT明显升高，考虑急性腹膜炎。发病时患者四肢厥冷、口唇发绀、呼吸急促、心率快、血压低、意识模糊，为休克表现，给予补液扩容后，症状缓解不明显，考虑感染引起的脓毒性休克。该患者发病初，腹胀痛，高热，伴恶心、呕吐，无尿无便，后解褐色稀便，粪便常规示存在黏液、白细胞及红细胞，即患者存在明确的肠道感染；
血清淀粉酶正常，腹平片未见气液平面，全腹CT仅存在肠道积气，未见膈下游离气体，故排除急性胰腺炎、肠梗阻及消化道穿孔。综合考虑，该患者急性腹膜炎的病因应与肠道的严重感染，肠道细菌、毒素位移有关，是由于炎症反应爆发引起的腹膜炎[11]。

2.2 中医论治

祖国医学认为，本案总的病因病机为正气虚衰、毒邪侵入，毒热之邪灼炽脉络，淤血阻滞，最终引起肠功能障碍。王今达教授及其团队在“菌毒并治”和“三证三法”的基础上，总结出中西医结合“菌毒炎并治”和“四证四法”辨证治疗原则[12]。吴丽丽等[13]遵循益气活血解毒法研制化纤胶囊治疗脓毒症及其脓毒症相关脏器损伤性疾病。

2.3 本案中用药遣方浅析

本案中急性腹痛，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之[14]。”患者入院后，给予单纯西医治疗疗效不佳，持续腹胀痛不减、高热不退，但精神状态较前改善，四肢厥冷情况有所缓解，此时可采用下法，在原有西药的基础上，给予三黄汤加减口服，宣白承气汤保留灌肠，以通腑泄热，存在“痞、满、燥、实”证，但无“燥”邪，故去芒硝；
热毒明显，故加生石膏；
气促、苔黄腻，兼实热与无形之痰互结，故用桃仁、瓜蒌皮以清热活血，宣肺化痰[15]。应用后，排出大量褐色烂便，疼痛缓解，故12月19日停保留灌肠，继续口服汤药。12月20日，经过前期治疗，排出大量褐色不成形烂便，腹痛明显缓解，高热减退，血压平稳，手足回温，但仍有腹痛、发热、便中有黏液，咯黄黏痰湿热证表现，给予葛根芩连汤，葛根“出而清之”，石膏“入而清之”，配伍苦寒之黄芩、黄连，清胃肠之热，燥胃肠之湿，解表和里，佐以炙甘草，缓急和中。同时给予少量米汤，以补中益气，健脾养胃；
予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片调整肠道菌群，避免因使用抗生素造成肠道菌群紊乱。12月23日，腹胀基本消失，热象消减，湿热留恋，故给予祛湿经方三仁汤，宣畅气机，清利湿热。加藿香，增祛湿效力；
予以白术、黄芪，加强补脾土、益气血之功，脾运湿自去。12月26日，腹痛、腹胀症状基本消失，热象已除，但睡眠欠佳，且仍有腹泻症状，重病后体虚，面色少华，《金匮要略心典》曰：“吐下之余，定无完气”，给予患者归脾汤加减，在祛湿的同时，从根本上杜绝湿邪的产生，营养、保护消化道黏膜，此“保胃气”理论和现代医学早期肠内营养以维护肠黏膜屏障功能的观点一致。该个案整体治疗中，贯穿着“有胃气则生，无胃气则死”“六腑以通为用”“肺与大肠相表里”等中医理论。中医药的加入，为脓毒症等急危重症提供了行之有效的诊疗手段。