头部震动法在后半规管良性阵发性位置性眩晕治疗中的临床效果

贾 伟 李召晨 刘晓微

北京怀柔医院神经内科，北京 101400

良性阵发性位置性眩晕（bengin paroxysmal positional vertigo，BPPV）俗称“耳石症”，是当头部运动至或处于某一头位时出现的短暂性眩晕，属于周围前庭疾病，是所有导致眩晕的前庭疾病中最常见的一种疾病[1]。BPPV与其他眩晕疾病最大区别是眩晕与头位的改变有密切相关性，以平卧位翻身、床上起卧动作，日常低头或抬头时最常见，通常眩晕发作时间短暂，大部分持续时间在1 min以内，多数伴有不同程度的自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗等症状，严重者甚至发生摔倒或倾倒等躯体平衡障碍。该疾病可发生于各个年龄段，以中老年患者较为多见，临床中具有较高的发病率。按照脱落的耳石进入不同的半规管可分为（左或右侧）后半规管BPPV、（左或右侧）水平半规管BPPV和（左或右侧）前半规管BPPV，临床上后半规管BPPV最为常见[2]。本病具有一定自限性，一部分患者经自身起卧、翻身等动作，数小时至数日内可自行恢复，但仍有部分患者无法自愈。对于后半规管BPPV患者，临床上给予经典的Epley法复位治疗[3]，在大部分患者中取得了较为显著的治疗效果，但是对于一些难治性后半规管BPPV，传统的Epley复位方法存在不足[4]，导致复位治疗的个体差异较大，往往需要经过多次复位治疗后才能取得满意的效果，甚至有些患者即使多次Epley法治疗后仍然无效[5]。笔者经过长期、不懈地研究探索，推出了头部震动法，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月在北京怀柔医院（我院）神经内科就诊的540例后半规管BPPV患者为研究对象，根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会制订的后半规管BPPV诊断标准[6]：有短暂性眩晕发作病史，与体位改变有密切相关性，如床上起卧、翻身等动作，可伴不同程度的自主神经症状，如恶心、呕吐、腹泻及出汗、心悸等症状。行Dix-Hallpike变位实验时数秒内出现眼震，大部分持续时间小于1 min，少数超过1 min，多为快相向上的扭转、上跳性眼震（以患者为参照）[7]。患者采用投币法随机分成两组，观察组均给予头部震动法治疗，共285例，其中男89例，女196例；
年龄28～82岁，平均（57.86±10.25）岁，病程1～50 d，平均（5.95±4.81）d。对照组均给予Epley法复位治疗，共255例，男86例，女169例，年龄26～86岁，平 均（57.20±9.83）岁，病 程1～48 d，平 均（6.44±5.73）d；
两组患者的性别、年龄、病程一般情况比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究为前瞻性研究，经医院医学伦理委员会批准[京怀伦科字（2019）第（006）-01号]，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：入组患者均符合上述诊断标准，能遵从治疗方案，并按规定时间复诊。排除标准：所有入组的患者治疗前均行颅脑平扫CT或头颅MRI检查，有脑肿瘤、急性脑血管意外（如脑出血或急性脑梗死等）导致的眩晕；
有其他前庭周围性眩晕（如前庭神经炎等）；
既往有脑动脉瘤患者；
急性眩晕患者血压≥180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；
3个月内脑出血史和颈椎手术史，1个月内有头部外伤史患者；
颈部僵硬活动受限者。

1.3 方法

1.3.1 观察组采用头部震动法[8]治疗 ①患者首先坐在诊疗床上，医生位于患者正后方，先行Dixhallpike检查，按照先左后右的顺序，确定哪一侧为患侧后，不起身，直接患侧卧位，头部紧贴于检查床；
②医生抱住患者头部，抬起30°～45°，快速向下运动撞击检查床面，力度中等，不要太重，亦不能太轻，重复3～5次；
③嘱患者头与身体同步向健侧转90°至平卧位，保持约60 s；
④再次嘱患者头与身体同步向健侧转90°至健侧卧位，头部紧贴于检查床面，重复第二步的治疗，这一步治疗过程中大部分患者可因耳石颗粒返回椭圆囊的过程导致出现剧烈的短暂性眩晕，同时可见较为明显的下跳、扭转性眼震（以患者为参考），要提前告知家属站在一旁扶住患者身体，防止患者自检查床摔下。如果未见眩晕及眼震出现，可扶住患者头部小角度左右转动尝试，如仍无眩晕及眼震出现，则进行下一步治疗；
⑤扶住患者头及身体坐起，注意上一步出现眩晕及眼震的患者，最后起身时通常不会再出现眩晕症状，提示复位治疗成功；
若上一步无眩晕及眼震的患者，最后起身时可能出现眩晕及下跳、扭转性眼震，还有少数患者仍未见眩晕及眼震，若是后者情况，可休息10～15 min后，再重复变位实验，复位失败患者可再次给予头部震动法治疗。

1.3.2 对照组采用Epley法 ①患者坐在诊疗床上，背对着医生，医生稍用力扶住患者头部，先向患侧转45°，随即快速躺下至卧位，头部悬在床外面，与水平面成约30°，保持约1 min，待眼震完全消失；
②扶住头部向健侧转动90°，身体仍为平卧位，保持1 min；
③头部与身体同时向健侧转动90°，成侧卧位，保持1 min；
④扶住患者身体缓慢坐起。

两组患者治疗后均嘱家属保护好患者，防止摔倒。复位后第2、3和4天分别复诊观察有无眼震及眩晕缓解情况，如有复位失败者，继续给予相应的方法治疗。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 临床疗效 分为治愈、显效、无效。①治愈：眩晕完全消失，变位实验检查时均无眼震；
②显效：眩晕症状减轻，但未完全消失，变位实验检查时眼震减弱或无眼震；
③无效：眩晕无缓解，甚至加重，变位实验检查时仍有眼震。总有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%[9]。患者初次治疗后第2、3及4天复诊时统计总有效率。

1.4.2 前庭症状指数评分（vestibular symptom index，VSI）[9]前 庭 症 状 指 数 评 分 包 括 眩 晕（vertigo）、头晕（dizziness）、头痛（headache）、恶 心（nausea）、平衡障碍（balance disorder）、视觉敏感（visual sensitivity）六项，每项分值0～10分，总分共60分，分数越高表示症状越重。患者分别于治疗前、治疗后1周、治疗后1个月填写该量表，自己不能评分的，由医生代填写。

1.4.3 眩晕残障量表（dizziness handicap inventory，DHI）[9]评定 该量表包含功能（functional，F）、躯体（physical，P）、情感（emotional，E）3个方面，共25个小题，总分0～100分，得分越高说明疾病的影响越大，生活质量越差。与填写VSI量表的时间相同，自己不能填写的，由医生代其填写。1.4.4 复发状况 统计初次治疗后1周至1个月内的复发患者数，对于复发患者，可随时来就诊治疗。

1.5 统计学软件

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，非正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验中Mann-WhitneyU秩和检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者临床疗效比较

初次治疗后观察组第2、3及4天总有效率分别为95.79%、98.60%、99.30%，均明显高于对照组的74.51%、88.24%、92.16%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1～3。

表1 两组患者第2天临床疗效比较[n（%）]

表2 两组患者第3天临床疗效比较[n（%）]

表3 两组患者第4天临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后DHI评分比较

治疗前两组DHI总分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后1周及1个月观察组DHI评分均低于对照组（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后DHI评分比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组患者治疗前后VSI评分比较

治疗前两组VSI评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后1周及1个月观察组VSI评分均低于对照组（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后VSI评分比较[分，M（P25，P75）]

2.4 两组患者复发情况比较

观察组治疗后1个月内共26例复发患者，复发率为9.12%，对照组治疗后1个月内共30例复发患者，复发率为11.76%，观察组略好于对照组，但差异无统计学意义（χ2=1.011，P=0.315）。

1921年Robert Barany首次描述了BPPV，1952年Dix和Hallpike进一步详细描述了该疾病的特征[10]。双侧内耳前庭半规管共有6个，包括为双侧前半规管、双侧水平半规管及双侧后半规管，6个半规管组成三对共轭半规管，能感知人体角加速度，对于维持身体平衡起到重要作用。BPPV大多认为是耳石器退行性改变导致[11]，中老年患者多以前庭供血障碍多见[12]。临床上对于无法自愈的BPPV患者治疗首选耳石复位治疗，是最有效的治疗方法[13]。

对于后半规管BPPV，目前首选Epley法复位治疗。对于眼震潜伏期较短、持续时间较短（通常小于15～20 s），且眼震有明显的渐强渐弱特点的后半规管BPPV患者，一次治疗有效率可高达70%～80%，Epley法效果较为满意[14]。但有些患者由于各种病因致半规管内的淋巴液黏滞性增高、耳石颗粒出现粘连、聚集或黏附在壶腹嵴胶顶现象，或是半规管内存在狭窄、卡顿现象，行变位实验检查时上跳、扭转性眼震通常为匀速，持续时间往往大于1 min，复位难度大，或经过多次Epley法复位治疗仍不能达到满意疗效。此类患者临床上往往采用Semont法，该方法要求复位时动作速度快、幅度较大，通过对半规管产生震荡作用，促使黏附的耳石颗粒脱落解散，可在一定程度提高复位效果[15]，但是大幅度且快速的头部及身体运动不是所有患者都能很好地配合，对于行动迟缓的老年人，聋哑人、认知障碍患者，眩晕、呕吐症状剧烈的患者或有近期颈椎、腰椎手术等情况的患者，配合度欠佳，Semont法无法取得预期效果，患者适用范围较小。近年来，又有学者推出了全新的改良李氏复位法[16]，此方法要求患者自卧位启动，仍然需要快速地坐起并继续向前趴于治疗床上，从这一角度讲，与Semont法复位机制相同，适用群体同样有一定局限性。

头部震动法很大程度避免了Epley法、Semont法等传统复位方法对于难治性后半规管BPPV的疗效差的问题，患者配合度更好，整个治疗过程患者均处于卧位状态，头部和身体同步转动180°即可，每次转90°，不需要快速和大幅度的身体和头部运动，对于上述配合度差的患者均适用。通过头部震动动作，耳石颗粒聚集、黏附程度大大减少，促使耳石颗粒在半规管内变为自由漂浮状态，更有利于复位成功。

综上所述，头部震动法疗效显著，可明显提高治疗的成功率，快速有效地缓解头晕症状，缩短病程，极大地减轻患者的痛苦，且适用范围更广，医生操作简便，有一定的临床应用价值。但是本研究具有一定局限性，样本量偏少，且对照组只有一个，今后可以加入Semont法、改良李氏复位法等对照研究，比较头部震动法和其他方法在疗效上的差异。