二维斑点追踪技术评估八段锦对乳腺癌蒽环类药物化疗病人心功能的影响

王 薇，钟碧莹，丁懿宁，李 良，潘光明

乳腺癌是威胁女性健康的重要疾病，2020年其全球发病率首次超过肺癌，位于众癌之首，在我国发病率位居癌症第4位[1]。目前乳腺癌的治疗以手术为主，化疗为辅。以蒽环类药物为基础结合其他化疗药物是目前辅助化疗的一线治疗方案，而蒽环类药物有显著心脏毒性，可损害心功能，因此，在化疗过程中需密切关注病人的心功能变化[2]。化疗相关心脏损伤一旦出现往往预后较差，早期识别并应用有效的心脏保护药物是预防化疗相关心脏损伤最理想的干预策略，但现阶段能供临床使用的疗效确切的心脏保护药物有限，因此，早期识别化疗相关心脏损伤尤为重要[3]。二维斑点追踪技术(2D-STI)是近些年发展起来的超声心动图新技术，能逐帧追踪心肌声学斑点，有利于监测化疗药物引起的早期亚临床心功能损害[4]。有Meta分析发现运动有助于减轻化疗药物对肿瘤病人的心功能损害[5]。八段锦是流传久远的一种中医养生保健运动，研究表明，八段锦可改善心血管疾病病人的心肺功能[6]，还能疏导乳腺癌病人的不良情绪，提高其生活质量[7]。目前有关八段锦运动对于乳腺癌术后化疗病人心功能影响的研究仍有待完善。因此，本研究采用二维斑点追踪技术评估八段锦对乳腺癌蒽环类药物化疗病人心功能的影响，以期充分发挥中医传统运动健身功法的优势。

1.1 研究对象 收集2021年7月—2022年1月在广州中医药大学第二附属医院乳腺科住院的乳腺癌术后接受蒽环类药物化疗的女性病人80例。纳入标准：①年龄18～75岁；
②经影像学及病理学检查确诊为乳腺癌且无其他恶性肿瘤病史者，未曾接受任何化疗方案；
③无心脏疾病既往病史，肝肾功能正常；
④病人及家属知情同意。使用随机数字表法将80例病人随机分为观察组与对照组，每组40例。本研究经广州中医药大学第二附属医院伦理委员会批准，伦理批件号：BF2021-119-01。

1.2 超声心动图检查 采用PHILIPS EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪及S5-1探头(探头频率1.0～5.0 MHz)进行超声心动图检查，应用QLAB10.8工作站进行数据分析。嘱病人取左侧卧位，平静呼吸以减少肺部干扰以及心脏摆动。影像采集的同时连接心电图，进行常规二维超声检查，双平面 Simpson 法测量左室射血分数(LVEF)。以 DICOM 格式存储左室胸骨旁长轴、心尖两腔心(AP2)、心尖三腔心(AP3)、 心尖四腔心(AP4)切面以及左室二尖瓣水平短轴切面、乳头肌水平短轴切面、心尖短轴切面的连续3个心动周期动态图像，得出二维应变参数左室整体纵向应变(GLS)、整体圆周应变(GCS)，每个数值测量3次取平均值[8]。

1.3 研究方法 两组病人均在乳腺癌术后接受蒽环类药物化疗，化疗方案：表柔比星100 mg/m2静脉推注，第1天；
环磷酰胺600 mg/m2静脉推注，第1天；
21 d为1个周期，共4个周期。对照组病人在化疗期间给予常规护理，包括患侧上肢功能锻炼、均衡饮食以及心理疏导等。观察组病人在常规护理的基础上，自化疗第1天开始每天进行八段锦锻炼，每日2次(早晚各1次)，每次30 min，直至化疗结束。分别于化疗前(T0)、化疗第1周期(T1)、第3周期(T3)、第4周期(T4)后，共4个时间点进行超声心动图检查。

2.1 临床资料 两组病人乳腺癌病理类型包括浸润性导管癌和浸润性小叶癌。化疗时根据病人体表面积(body surface area，BSA)计算蒽环类药物总用量。化疗前两组各参数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 二维斑点追踪左室应变参数比较 两组GLS、GCS在T0时差异无统计学意义(P>0.05)。比较不同时期两组GLS、GCS的变化发现，化疗后GLS的绝对值在T1、T3、T4均较T0明显降低(P<0.05)，且同期对照组GLS绝对值与观察组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组GCS 绝对值在T1时较T0时下降，但差异无统计学意义(P>0.05)，在T3及T4时较T0时明显降低(P<0.05)，且同期对照组GCS绝对值在T3、T4时与观察组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2、表3、图1、图2。

表2 两组病人不同时期GLS水平比较

表3 两组病人不同时期GCS水平比较

图1 两组不同时期GLS、GCS绝对值变化

图2 应用二维斑点追踪技术测量观察组某病人GLS参数牛眼图

2.3 常规超声心动图参数比较 两组LVEF、左心房内径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、二尖瓣口舒张早期峰值流速与舒张末期峰值流速比值(E/A)与舒张早期二尖瓣口峰值流速与舒张早期二尖瓣环运动峰值速度比值(E/e′)在T0时差异无统计学意义(P>0.05)。通过比较不同时期两组病人LVEF、LAD、LVEDD、E/A 及E/e′的变化发现，对照组LVEF在T3及T4时降低(P<0.01)；
观察组LVEF在T1和T3时未见明显改变，在T4时降低(P<0.05)；
且观察组LVEF在T4时较T0时降低幅度小于对照组(P<0.05)。两组E/A值在T1及T3时变化不明显，在T4时出现明显下降(P<0.05)，且T4时对照组与观察组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组E/e′在T1及T3时无明显改变，在T4时出现明显升高(P<0.05)，且T4时对照组与观察组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组LAD、LVEDD在各时期无明显变化。详见表4～表6。

表4 两组不同时期超声心动图参数比较

表5 两组不同时期LVEF水平比较(±s)

表6 两组LVEF T0与T4差值比较 单位：%

近年来，随着我国经济社会的发展及人口老龄化的加剧，预计至2040年乳腺癌的新发病人数将达到49.1万例，死亡人数将达到17.6万例[9]。尽管蒽环类药物的应用可提高乳腺癌病人的生存率，但化疗药物的积累也可引起心血管毒性反应。因此，早期识别化疗药物相关心功能损伤、保护心肌功能显得尤为关键。二维斑点追踪技术是一种通过测量心肌组织的应变、达峰时间、旋转与解旋角度等参数，评估心肌局部及整体功能的新型超声技术，具有操作简单且灵敏度高的优点，二维应变参数降低体现了心功能的损害[10]。若蒽环类化疗药物引起心功能异常，二维应变参数尤其是GLS可较早出现改变，是敏感识别早期心肌损伤的有效手段[11-12]。本研究结果表明，应用蒽环类药物化疗后，两组GLS和GCS均出现下降，变化早于常规超声心动图参数，尤以GLS在化疗早期即出现显著改变，证实了二维斑点追踪技术可以有效识别早期心功能损伤。

目前的心脏保护药物包括卡维地洛、曲美他嗪、右雷佐生等[3]。非药物方法改善化疗相关心脏损伤包括运动及营养支持，不存在副作用或者交叉反应，与口服药物治疗相比更安全。研究表明有氧运动可有效改善化疗药物引起的心功能损害[5]。八段锦是中医传统导引术之一，属于中低强度的有氧运动，其动作柔和缓慢，强调动静结合，具有平衡阴阳、舒筋活络、调畅气机等功效，被广泛应用于肌肉骨骼系统及呼吸循环系统的疾病康复[13]。

蒽环类药物引起心脏毒性反应，主要与抑制DNA Top2β(拓扑异构酶)和氧化损伤及自由基的生成有关，运动通过抑制氧化应激、改变能量代谢、促进蛋白质合成和抑制凋亡等方面起到保护心脏的作用[14]。研究表明，规律的八段锦运动可以调节自主神经功能、降低血清细胞因子及提高线粒体氧化酶活性[15]，具有良好的心脏康复作用。本研究结果显示，观察组研究前后心功能指标GLS、GCS、LVEF、E/A、E/e′的变化幅度均较对照组小，证明八段锦锻炼可有效改善乳腺癌术后蒽环类药物化疗病人的心功能损伤，具有一定的心脏保护作用，而八段锦产生这种保护作用的机制可能与心肌细胞氧化损伤及自由基生成减少等相关。

综上所述，本研究中两组乳腺癌病人化疗期间均未出现显著心脏毒性反应，但随着化疗药物的积累，病人的心功能出现一定程度的损害。通过二维斑点追踪技术可以早期发现化疗药物对心功能的损害，通过两组对比发现八段锦运动可以减少蒽环类化疗药物对心肌功能的损害。因此，对于乳腺癌术后使用蒽环类药物化疗的病人，坚持八段锦锻炼有助于保护其心功能，并且锻炼八段锦不受场地限制，容易掌握，安全性好。