前锯肌平面阻滞复合静脉麻醉对肺大泡患者麻醉效果的影响

韩向前

（广东省人民医院珠海医院珠海市金湾中心医院胸外科，珠海 519040）

肺大泡是指多种原因所致肺泡腔内压力异常升高，造成肺泡壁破裂在肺组织内形成的含气囊腔，目前胸腔镜肺大泡切除术是主要治疗手段之一，能有效切除病变，保留健康肺组织[1]。手术作为典型应激源，可引起包括免疫、内分泌、神经及凝血等多方面改变，进而导致机体生命体征异常波动、代谢紊乱等，故科学有效的麻醉方案对降低手术应激至关重要[2-3]。双腔气管插管全麻是以往胸外科常用麻醉方案，能满足手术麻醉需求，但对患者损伤大，费用高，临床应用存在一定局限性[4]。随快速康复外科理念深入发展，无插管胸腔镜技术已应用于胸外科，在确保安全麻醉前提下，最大程度地减少用药剂量、加速术后清醒、促进术后康复，进一步降低经济负担。鉴于此，本研究将保留自主呼吸面罩吸氧下超声引导前锯肌平面阻滞复合静脉麻醉应用于肺大泡患者，旨在研究其对术中全麻药物用量、术后清醒时间、术中生命体征的影响。具体如下。

1.1 一般资料 选取我院2018年6月至2020年6月收治的84例肺大泡患者作为研究对象，随机数字表法分组，各42例。观察组：男24例，女18例；
年龄20~56岁，平均年龄（26.39±3.58）岁；
发病部位：多处11例、下肺2例、中肺3例、上肺26例；
初发28例，复发14例；
美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级27例、Ⅱ级15例。对照组：男25例，女17例；
年龄19~54岁，平均年龄（25.32±3.45）岁；
发病部位：多处12例、下肺3例、中肺2例、上肺25例；
初发26例，复发16例；
ASA分级：Ⅰ级28例、Ⅱ级14例。两组资料（性别、年龄、发病部位、发病类型、ASA分级）（P＞0.05）。

1.2 选例标准 （1）纳入标准 胸部X线可见肺野边缘呈细薄透亮空腔，为椭圆形、圆形、或较扁长方形，结合临床表现诊断为肺大泡；
均行胸腔镜肺大泡切除术治疗；
积极参与本研究，签署《保留自主呼吸面罩吸氧下超声引导前锯肌平面阻滞复合静脉麻醉对肺大泡患者术中全麻药物用量及术后清醒时间的影响》同意书。（2）排除标准 既往开胸手术史者；
肺大泡超过一侧胸腔容积1/3；
手术或麻醉禁忌者；
处于妊娠期或哺乳期女性；
对本研究相关麻醉药物不耐受者。

1.3 方法 进入手术室后，开放静脉通道，严密监测患者心电、脉搏、血压、呼吸、血氧及心率等生命体征变化。（1）对照组 双腔气管插管全麻：麻醉诱导：0.2~0.3 mg/kg依托咪酯、0.02 mg/kg咪达唑仑、0.6 mg/kg罗库溴铵、0.4~0.5μg/kg舒芬太尼，实施双腔气管插管，采用4~8 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1~0.3μg/（kg·min）瑞芬太尼、1~2μg/（kg·min）顺苯磺酸阿曲库铵进行麻醉维持。（2）观察组 前锯肌平面阻滞复合静脉麻醉：采用面罩吸氧，泵注负荷量0.75μg/kg瑞芬太尼，5min内输完，泵注维持量0.075μg/（kg·min）瑞芬太尼，10 min后，超声引导下20 mL 0.375%罗哌卡因实施患侧前锯肌平面阻滞，体位调整后同时泵注2.5 mg/（kg·h）丙泊酚；
于肺表面、肺门喷洒2%利多卡因行咳嗽反射抑制，若效果欠佳，则予以0.5%罗哌卡因和2%利多卡因行胸段迷走神经干阻滞，根据具体情况必要时追加5μg舒芬太尼。

1.4 观察指标 （1）观察2组手术情况，包括手术时间、出血量、术后清醒时间、术后住院时间、住院费用；
（2）比较2组术中全麻药物用量，包括（瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼）；
（3）观察两组入室时（T0）、切皮前（T1）、切皮后5min（T2）、切皮后10 min（T3）、切皮后20 min（T4）、手术结束时（T5）生命体征[平均动脉压（MAP）、心率（HR）]变化。

2.1 手术情况 两组手术时间、术中出血量相比差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组术后清醒时间、术后住院时间短于对照组，住院费用低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组手术情况比较(±s)

表1 2组手术情况比较(±s)

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2.2 术中全麻药物用量观察组术中麻醉用药瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼剂量均低于对照组（P＜0.05），见表2。2.3 MAP、HRT0、T4、T5时两组MAP、HR相比无显著差异 （P＞0.05）；
术中观察组T1、T2、T3时MAP、HR均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但均处于正常范围内，见表3。

表2 2组术中全麻药物用量比较(±s)

表2 2组术中全麻药物用量比较(±s)

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目前，胸腔镜肺大泡切除术是治疗肺大泡重要方法，既往双腔气管插管全麻是临床常用麻醉方式，广泛应用于此类手术[5]。双腔管的置入需具备较深的麻醉，需大剂量使用肌松药和阿片类药物，造成术后苏醒延迟，且气管插管极易引发咽喉部并发症，严重者可造成气管破裂[6]。

表3 2组MA P、H R比较(±s)

表3 2组MA P、H R比较(±s)

注：与同一时间点对照组相比，a P＜0.05。

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近年来，随麻醉技术发展，保留自主呼吸面罩吸氧下超声引导前锯肌平面阻滞复合静脉麻醉得到广泛应用，进入手术室后采用面罩吸氧保留自主呼吸，无需应用肌松药物，少量瑞芬太尼静脉泵注即可适当镇静和镇痛，之后在超声引导下实施患侧前锯肌平面阻滞，肺表面、肺门喷洒2%利多卡因抑制咳嗽反射，手术麻醉中取得显著效果[7]。此外，与双腔气管插管全麻相比，术中前锯肌平面阻滞复合静脉麻醉，能有效避免气管插管所致气管黏膜和声带损伤，降低术后喉返神经麻痹、声带损伤等气管插管并发症风险。从解剖学来看，前锯肌平面阻滞更加接近脊神经，能有效阻滞脊神经根的腹侧支和背侧支，通过少量阿片类镇痛药物即可产生广泛镇痛效应区域，具有镇痛效果好、阻滞完全、术后清醒快、麻醉损伤小等优点[8-9]。本研究显示，观察组术后清醒时间、术后住院时间短于对照组，术中麻醉药物剂量、住院费用低于对照组（P＜0.05），可见保留自主呼吸面罩吸氧下超声引导前锯肌平面阻滞复合静脉麻醉在减少麻醉药物剂量、术后清醒和康复方面具有显著优势。生命体征异常波动是手术典型表现，血压、心率升高，多发生于气管插管、切皮等较强烈手术操作步骤时，可造成隐匿动脉瘤破裂、颅内压骤升等不良反应。本研究显示，术中观察组T1、T2、T3时MAP、HR均低于对照组（P＜0.05），原因在于前锯肌平面阻滞复合静脉麻醉可有效阻滞痛觉神经向中枢神经系统传导，降低心血管应激反应，减少血流动力学波动，保持麻醉过程中生命体征的稳定性。

综上所述，前锯肌平面阻滞复合静脉麻醉可减少肺大泡患者术中全麻药物使用剂量，稳定术中生命体征，加快术后清醒，促进术后康复，降低经济负担。但该麻醉方式不能完全替代双腔气管插管麻醉，临床应用中应严控适应证，确保麻醉安全性。