11种干预方式治疗肠造口周围皮炎疗效的网状Meta分析

卢贤英，高 静，柏丁兮，刘锐芮，王 薇，蔡明瑾

成都中医药大学护理学院，四川611137

近年来，结直肠癌的发病率每年呈上升趋势，肠造口手术是挽救、延续病人生命的重要措施[1]。尽管肠造口术可帮助病人渡过难关，但众多肠造口及其并发症对病人造成一定困扰。据统计，我国肠造口并发症发生率为16%～54%[2]，肠造口周围皮炎是常见并发症之一，发生率高达26.9%～56.3%[3]，以糜烂、水肿、充血、皮肤潮红等为主要表现，不仅引起疼痛、周围皮肤感染[4-6]，还会使病人心理压力增加，严重影响病人的早期康复和生活质量[7]。故科学且及时的早期积极干预是保证病人生活质量的前提。目前，对造口周围皮炎的治疗，以外用敷料、软膏、喷雾等为主，辅以红外线照射，以保护造口周围皮肤并促进愈合的目的。但各干预措施种类繁多，且目前尚无传统Meta进行两两措施的对比及2种以上措施的效果比较，给医护人员选择有效的干预措施造成了困扰。网状Meta分析是传统Meta分析的进一步扩展，可针对同一研究对象的不同干预措施进行量化比较，并根据某一结局指标进行排序，以选择最优干预措施。因此，本研究通过网状Meta分析的方法，比较目前较为常见的11种干预措施，以期为临床医护人员选择合适的干预方法提供循证医学证据。

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象：肠造口病人(年龄≥18岁，经诊断术后均出现造口周围刺激性皮炎)；
②干预措施：观察组和对照组均在日常皮肤护理的基础上(清除造口及周围皮肤污物后，用生理盐水棉球清洗造口及周围皮肤，无菌干纱布蘸干剩余液体，待皮肤干燥)，选用氧化锌软膏、造口护理粉和皮肤保护膜、水胶体敷料、藻酸盐敷料、壳聚糖伤口护理膜、湿润烧伤膏、复方角菜酸酯乳膏及红外线照射其中1种；
③评价指标：治疗效果的总有效率为根据疗效的不同分级，疗效分为4级的总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%；
疗效分为3级的研究总有效率=(痊愈+显效)例数/总例数×100%；
④研究类型：随机对照试验。

1.1.2 排除标准

①干预措施仅为常规护理操作；
②研究为主观评价结果；
③数据不全，无法提取数据或数据报道有误；
④重复发表文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、CINAHL数据库，检索时限均从建库至2022年1月，检索方式为主题词结合自由词。英文检索词包括enterostomy、ostomy*、stoma、stimitant dermatitis、peristomal dermatitis、enterostomy dermatitis、ostomy skin complications等。中文检索词包括造口、肠造口术、刺激性皮炎、肠造口周围皮炎、粪水性皮炎、造口皮肤并发症等。并追溯已发表相关系统评价/Meta分析及已纳入文献的参考文献，以获取未检索到的相关信息。以PubMed为例，其具体检索策略如下。

#1 "colostomy"[Title/Abstract] OR "ileostomy"[Title/Abstract] OR "enterostomy"[Title/Abstract] OR "stoma"[Title/Abstract] OR "intestinalstoma"[Title/Abstract] OR"ostomy*"[Title/Abstract]

#2 "colostomy"[MeSH] OR "ileostomy"[MeSH] OR "enterostomy"[MeSH] OR "stoma"[MeSH] OR "intestinalstoma"[MeSH]

#3 #1 OR#2

#4 "stimitant dermatitis "[Title/Abstract] OR "irritant dermatitis"[Title/Abstract] OR "peristomal dermatitis"[Title/Abstract] OR "enterostomy dermatitis "[Title/Abstract] OR "moist dermatitis"[Title/Abstract] OR "ostomy skin complications"[Title/Abstract] OR "peristomal moisture-associated dermatitis"[Title/Abstract] OR "allergiccontact dermatitis"[Title/Abstract]

#5 "stimitant dermatitis "[MeSH] OR "irritant dermatitis"[MeSH] OR "peristomal dermatitis"[MeSH] OR "enterostomy dermatitis "[MeSH]OR "moist dermatitis" [MeSH] OR"ostomy skin complications"[MeSH] OR "peristomal moisture-associated dermatitis"[MeSH] OR"allergiccontactdermatitis"[MeSH]

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文献的筛选与数据提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先通过阅读题目及摘要进行初筛，再对初筛后的文献阅读全文进行复筛，剔除不相关文献以及无法获取全文、完整数据的文献。资料提取内容包括：①纳入文献的基本特征，如第一作者、发表年份、研究类型；
②研究对象的基本特征，如年龄、样本量、肠造口周围皮炎发生时间及程度分级；
③各研究报告的干预方案，如干预措施、结局指标；
④偏倚风险评价的关键要素。

1.4 文献质量评价

文献偏倚风险评估采用Cochrane手册5.1.0推荐的随机对照试验偏倚风险评估工具，分别从随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告和其他偏倚来源6个条目进行评价，将结果分为低风险、不确定和高风险3个偏倚。评估后2名研究者进行交叉核对。研究完全满足上述标准，提示偏倚风险的可能性最低，评价等级为A级；
部分满足上述质量标准，提示偏倚风险的可能性为中度，评价等级为B级；
研究完全不满足上述质量标准，提示有发生高度偏倚风险的可能性，评价等级为C级。本研究仅纳入文献质量为A级或B级的文献。

1.5 统计学方法

本研究数据为二分类变量，采用比值比(odds ratio，OR)及其95%置信区间(CI)表示，以P<0.05为差异有统计学意义。通过Stata 16.0软件及其network、mvMeta程序包等进行统计分析。绘制证据网络图，并比较各干预措施间效应量。使用节点分裂模型(node split models)进行非一致性检验，若差异无统计学意义(P>0.05)，则采用一致性模型(consistency model)进行网状Meta分析并将结果进行排序；
反之，则采用非一致性模型(inconsistency model)进行分析。通过使用累积排序概率图下面积(SUCRA)对各结局指标进行排序，面积越大干预效果越优。采用比较-校正漏斗图评价干预措施是否存在小样本效应或发表偏倚。

2.1 文献检索结果

初检共获得相关文献3 089篇，经EndNote X9去重后获得1 027篇，阅读题目和摘要去除明显无关文献后，仔细阅读全文，最终纳入27篇[2,5,8-32]文献，其筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征

共纳入27项[2,5,8-32]随机对照试验，涉及1 868例病人，共涉及11种干预措施，均为双臂研究，纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

2.3 纳入研究的质量评价

纳入的27项研究[2,5,8-32]质量均为B级。4项[10,26-27,30]研究报告了随机序列的产生(随机数字表、计算机等)，5项[5,13,20,25,29]研究存在高风险偏倚，其余仅提及随机；
所有研究均未提及分配隐藏及盲法；
所有研究无脱落、退出、失访，数据完整性较好；
所有研究未发表计划书，故报告偏倚评价不清楚；
不清楚其是否存在其他可能的偏倚，见表2。

表2 纳入研究的质量评价结果

2.4 网状Meta分析结果

2.4.1 不同干预措施的网状关系及其一致性检验

不同干预措施之间的网状关系见图2。图2显示各干预措施关系图存在闭合环，不一致性通过node split models进行检验，P>0.05，表明此次纳入的研究直接比较和间接比较结果一致,宜在一致性模型下进行数据分析。

2.4.2 有效率

网状Meta分析结果显示，水胶体敷料+复方角菜酸酯乳膏、水胶体+藻酸盐敷料、水胶体敷料、水胶体+造口护理粉+皮肤保护膜、壳聚糖伤口护理膜、复方角菜酸酯乳膏、湿润烧伤膏治疗造口周围皮炎有效率均优于氧化锌软膏(P<0.05)；
水胶体敷料+复方角菜酸酯乳膏、水胶体+藻酸盐敷料有效率优于造口护理粉+皮肤保护膜(P<0.05)；
其他干预措施之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见图3。

图2 网状Meta分析干预措施关系图(A为氧化锌软膏；
B为造口护理粉+皮肤保护膜；
C为水胶体敷料；
D为藻酸盐敷料；
E为壳聚糖伤口护理膜；
F为湿润烧伤膏；
G为复方角菜酸酯乳膏；
H为水胶体+藻酸盐敷料；
I为水胶体+造口护理粉+皮肤保护膜；
J为红外线+造口护理粉+皮肤保护膜；
K为水胶体敷料+复方角菜酸酯乳膏)

图3 不同干预措施治疗肠造口周围皮炎有效率的网状Meta分析结果[OR(95%CI)](A为氧化锌软膏；
B为造口护理粉+皮肤保护膜；
C为水胶体敷料；
D为藻酸盐敷料；
E为壳聚糖伤口护理膜；
F为湿润烧伤膏；
G为复方角菜酸酯乳膏；
H为水胶体+藻酸盐敷料；
I为水胶体+造口护理粉+皮肤保护膜；
J为红外线+造口护理粉+皮肤保护膜；
K为水胶体敷料+复方角菜酸酯乳膏)

2.4.3 结果排序

对11种干预措施进行排序，排序1表明干预措施效果最好的概率，排序11表明干预措施效果最差的概率，见表3。结合不同干预措施疗效的排序概率表以及SUCRA可知，在治疗肠造口周围皮炎总有效率方面，水胶体敷料+复方角菜酸酯乳膏(SUCRA=89.4%)、水胶体+藻酸盐敷料(SUCRA=88.7%)、红外线+造口护理粉+皮肤保护膜(SUCRA=71.7%)成为最佳干预措施的可能性最大。

表3 不同干预措施疗效排序概率 单位：%

2.4.4 发表偏倚分析

结果显示，纳入研究在漏斗图两侧分布大致对称，提示该结果存在发表偏倚的可能性较小；
同时，有部分散点位于倒漏斗图的底部，表明该结果可能受小样本效应的影响，见图4。

图4 不同措施有效率比较校正漏斗图

相关数据显示，我国每年新增加的永久性肠造口病人约10万例，累计肠造口病人达100万例，并且还有增加趋势[33]，而这也在某种程度上增加了造口周围皮炎病人比例。常见造口周围皮炎类型包括化学性损伤(多由粪液、消化液的刺激引起表皮损伤)、机械性损伤(多见皮肤组织分离、受压、撕裂等)、感染(多见病毒、细菌和真菌感染)、免疫性损伤(多见过敏性皮炎)等[34]，病人可出现不同程度的皮肤潮红、充血、水肿、糜烂，严重影响病人舒适度和生活质量，甚至因皮炎引发压力性损伤。对造口周围皮炎的治疗，营造良好的创面微环境是重要的基础，创面微环境是指创面的湿度、温度、pH值和低氧张力[35]。由于不同敷料应用于创面后有不同的保湿效果，其有效率不同。但目前尚无研究评价哪种干预措施的效果最佳，且缺乏各干预措施直接比较的研究。因此，本研究采用网状Meta分析方法，通过共同对照来实现不同措施之间治疗效果的间接比较，合并直接比较与间接比较的结果，从而对各干预措施疗效进行量化排序，得出最佳治疗方案，为临床选择恰当的方法治疗肠造口周围皮炎提供循证医学依据。

3.1 网状Meta分析结果

3.1.1 7种干预方法总有效率高于涂抹氧化锌软膏

本研究共纳入27项随机对照试验，评价了11种干预措施治疗肠造口周围皮炎的总有效率。研究结果显示，水胶体敷料+复方角菜酸酯乳膏、水胶体+藻酸盐敷料、水胶体敷料、水胶体+造口护理粉+皮肤保护膜、壳聚糖伤口护理膜、复方角菜酸酯乳膏、湿润烧伤膏治疗造口周围皮炎有效率均优于氧化锌软膏(P<0.05)，表明7种干预方法治疗造口皮炎的有效率高于涂抹氧化锌软膏。氧化锌软膏涂抹是目前临床上最常用治疗肠造口周围皮炎的药物，临床效果也较肯定，但仍不完善。氧化锌软膏仅局限于收敛作用，无法有效地隔离局部刺激，不能有效保护受损皮肤，达不到促进伤口愈合的目的，其促愈合作用逊于造口护肤粉和皮肤保护膜[19]。而且氧化锌是膏剂，不能很好地观察皮肤情况，与造口底盘粘贴不是太牢固，容易造成粪便外漏、腐蚀皮肤，多次更换造口袋给病人带来不便的同时又增加病人的经济负担[15]。

3.1.2 湿性敷料联合应用效果更佳，且优于单一湿性敷料干预

本研究结果显示，水胶体敷料+复方角菜酸酯乳膏(SUCRA=89.4%)、水胶体敷料+藻酸盐敷料(SUCRA=88.7%)成为肠造口周围皮炎最优的治疗措施可能性最大，且水胶体敷料+复方角菜酸酯乳膏、水胶体敷料+藻酸盐敷料治疗肠造口皮炎有效率均优于水胶体敷料及其他4种干预措施(P<0.05)。随着伤口湿性愈合理论的不断发展[36]，水胶体敷料、藻酸盐敷料等各种新型敷料已被广泛应用于临床，取得了良好的治疗效果。水胶体敷料可为伤口创造一个湿度适宜的愈合环境，利于上皮组织及肉芽组织生长，形成结痂，防止出现机械性损伤，减轻病人疼痛[37]；
此外，适宜的干燥可以很好地吸收渗出液，半透膜可以起到透气防水的作用，避免出现二次感染；
另一方面，水胶体敷料可对创面氧张力进行调节，溶解纤维蛋白及坏死组织，促进形成毛细血管，释放多种因子(维持创面固定温度，利于组织生长)[38]。藻酸盐敷料同样可创造湿性愈合环境，其中的银离子敷料有抗感染及杀菌的效果。水胶体敷料和藻酸盐敷料的联合使用，对肠造口周围皮炎治疗效果显著，与既往研究结果[2,11,39]一致。复方角菜酸酯乳膏具有保护创面、促进愈合的作用[23,40]，与藻酸盐敷料联合使用，其保护创面的协同护理效果更佳。

此外，造口护肤粉和皮肤保护膜是造口护理常规使用的干预措施。本研究结果显示，红外线+造口护理粉+皮肤保护膜SUCRA虽排名第3位，但与其他措施均无统计学意义(P>0.05)。造口护理粉是水胶体敷料的一种，有较强的吸收能力，可吸收造口排泄物形成凝胶，牢固地粘贴于皮肤创面，使周围皮肤保持干爽，从而有效地减轻排泄物对皮肤的刺激，减少溃疡的发生[41]。皮肤保护膜的主要成分是聚乙烯甲基丙烯酸丁酯和异丙醇等[42]，在凝胶上涂一层皮肤保护膜，仅允许氧气和水蒸气的通透，液体水分和各种微生物不可通透，在创面处形成闭合湿性环境[43]，这样可以维持创面适宜的湿度，促进创面愈合，从而达到治疗皮炎的目的。红外线照射治疗能有效减少肠造口周围皮肤渗出、消除肿胀、促进炎症消散的作用；
同时还可消除细菌，避免感染[44]；
减轻局部皮肤的疼痛[45-46]。另一方面，因红光不产生热效应[47]，不会引起灼热疼痛感，可避免因操作不当引起的二次损伤。在常规护理基础上，采用红外线治疗造口周围皮炎能提高治愈率。本研究结果差异无统计学意义的原因可能在于只有1篇文献纳入，但不可否认此法治疗肠造口皮炎的有效率，后期有待于进一步的临床试验验证。

3.2 研究局限性

本研究的局限性：①纳入的文献质量较低，只有4篇[10,26-27,30]文献采用随机序列的产生方法，由于干预均未使用分配隐藏和盲法，可能导致夸大研究效果并增加Meta分析研究间的异质性。②尽管全面检索了主要的英文数据库，但最终未发现符合纳入标准的国外研究。国内外针对肠造口周围皮炎的报告较多，但多为案例研究及现象学描述而缺乏高质量的随机对照研究，可能会增大发表偏倚。且国外研究对造口护理工具更为关注，这也是导致本研究未纳入合适国外研究的可能原因。③考虑到肠造口周围皮炎分期不同、病程不同，以及各干预措施干预时长及更换频次存在差异，故本研究只将总有效率作为结局指标，导致纳入文献数量较少，可能存在选择性和发表偏倚。④各研究没有评价措施的经济成本，对其安全性方面也考虑得不够全面。

综上所述，与涂抹氧化锌软膏相比，水胶体敷料+复方角菜酸酯乳膏、水胶体+藻酸盐敷料、水胶体敷料、水胶体+造口护理粉+皮肤保护膜、壳聚糖伤口护理膜、复方角菜酸酯乳膏、湿润烧伤膏治疗造口周围皮炎措施均能提高肠造口周围皮炎治疗的总有效率，但大部分措施之间差异并不显著。根据研究结果，水胶体敷料+复方角菜酸酯乳膏、水胶体敷料+藻酸盐敷料治疗肠造口周围皮炎最具优势。基于本次网状Meta分析结果，建议未来研究方向为：①利用更多大样本、多中心的随机对照试验进一步验证本次研究结果。同时完善评估指标，从多维度(总有效率、止痛效果、愈合时间、舒适度等)评估各干预措施的有效性。②直接比较不同措施的治疗效果，弥补间接比较的不足。③对各措施的成本效益进行评价。