纠正亚低温配合碳酸氢钠林格液对创伤性肝脾破裂伴失血性休克患者的影响

李 波

湖南省澧县人民医院 415500

腹部创伤伴失血性休克在临床上较为常见，且当腹部遭受创伤时，最容易导致肝、脾破裂，一旦破裂则会引起大量出血，使机体有效循环血容量迅速减少、重要器官供血不足，使患者出现失血性休克，对患者生命安全造成严重威胁[1]。外部创伤引起的肝脾破裂伴失血性休克患者在短期即可出现全身严重微循环障碍，刺激机体产生炎症反应，引起全身严重炎症综合征[2]。因此，对该类患者应快速、有效地进行抢救，是保证患者生命安全及预后质量的关键。临床上对失血性患者的早期主要抢救措施为液体复苏[3]，可快速补充有效循环血量，维持器官的组织灌注量及氧合。碳酸氢钠林格液为新一代复方晶体液，包含多种电解质，能快速补充矫正循环血量及组织间液，对失血性休克患者具有较好的复苏效果。基于此，本文旨在分析纠正亚低温配合碳酸氢钠林格液对创伤性肝脾破裂伴失血性休克患者的复苏效果，观察其对患者的影响，现报告如下。

1.1 一般资料 选取2019年11月—2022年1月期间我院急诊科收治的84例创伤性肝脾破裂伴失血性休克患者作为观察对象，根据随机信封法将其分为对照组与观察组，各42例。其中对照组中男23例，女19例；
年龄20～69岁，平均年龄(45.26±3.69)岁；
创伤原因：车祸伤15例、坠落伤11例、锐器伤6例、重物挤压/碾压伤10例；
就诊时间1～6h，平均就诊时间(3.27±0.57)h。观察组中男22例，女20例；
年龄19～67岁，平均年龄(44.57±3.16)岁；
创伤原因：车祸伤14例、坠落伤10例、锐器伤7例、重物挤压/碾压伤11例；
就诊时间1～6h，平均就诊时间(3.18±0.62)h。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过我院伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合2017年版《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》中创伤性失血性休克的诊断标准[4]，且经过超声检查发现肝脾破裂；
(2)就诊时平均动脉压(MAP)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，凝血酶原时间>18s；
(3)就诊时间距受伤时间<6h，且抢救成功后的存活时间>24h；
(4)凝血功能正常；
(5)无精神类疾病或认知障碍者；
(6)患者及其家属均知情同意，已签署研究同意书。排除标准：(1)其他腹部脏器或部位出血者；
(2)存在颅脑损伤及近期血压控制不佳者；
(3)存在肝脏、脾脏等重要器官功能不全史；
(4)存在恶性肿瘤、恶性血液疾病、全身感染性疾病者；
(5)抢救成功后1h进行输血或手术治疗者；
(6)存在免疫系统疾病。

1.3 方法 两组患者在入院后，医务人员立即进行状态评估，了解相关信息，立即进入抢救应急程序。两组患者均采取一般常规处理与纠正亚低温措施[5]，具体方法为：调节抢救室室温为30℃，去除患者湿冷、带有血迹的衣物，并覆盖空气对流毯(调节温度为40℃)，给予患者吸氧、心电监护、体温(维持患者直肠温度在37℃为宜)等生命体征监测。立刻建立两条以上静脉通路，给予扩容补液，补液前检查血常规、凝血功能、交叉配血等基本检查项目，同时抽取外周静脉血进行炎症因子水平检测、动脉血气分析及腹部重点FAST检查。对考虑为肝脾破裂伴失血性休克患进行限制性液体复苏治疗[6]，其中对照组和观察组分别采用乳酸钠林格液(生产厂家：广东大冢制药有限公司，国药准字: 17020389)与碳酸氢钠林格液(生产厂家：
四川科伦药业股份有限公司，国药准字:H20190027)进行复苏。输液速度根据患者的血压及MAP进行调节，治疗早期MAP≤50mmHg时，输液速度维持在20ml/(kg·h)。当MAP>50mmHg时，根据患者具体情况适当降低及调整输液速度。保证患者在开始进行液体复苏30min内，MAP水平维持在65～70mmHg范围内，并维持至1h以上。

1.4 观察指标 (1)临床疗效比较，评定标准为：生命体征恢复正常且稳定，降低3个病情等级为显效；
生命体征基本稳定，休克症状明显改善为有效；
生命体征紊乱无改善，休克加重为无效。(2)在复苏前后进行格拉斯哥昏迷量表(GCS)与休克指数比较。其中GCS量表是意识障碍评分，从睁眼、语言、运动三个方面评估。得分3～15分，分数越低，意识障碍越严重。休克指数是休克轻重程度评分，计算方法为脉搏/收缩压，正常值为0.5，当=1时为轻度休克，>1.5时为严重休克。(3)在抢救时及复苏1d时检测两组患者的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)、白细胞介素-6(IL-6)及内皮素-1(ET-1)四项炎症因子指标进行比较。(4)在患者复苏前及复苏12h后检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)三项凝血指标进行比较。

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者的总有效率明显高于对照组(χ2=4.525，P=0.033<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者GCS评分与休克指数比较 复苏前，两组患者GCS评分与休克指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

复苏后，两组患者的GCS评分均较复苏前上升，休克指数均下降，且观察组患者的GCS评分高于对照组，休克指数低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者GCS评分与休克指数比较

2.3 两组患者炎症因子水平比较 复苏前，两组患者TNF-α、IL-10、IL-6、ET-1四项炎症因子水平差异均无统计学意义(P>0.05)。复苏后，两组患者上述四项炎症因子水平均较复苏前降低，且观察组上述四项炎症因子低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较

2.4 两组患者凝血功能比较 复苏前，两组患者APTT 、TT、PT比较差异无统计学意义(P>0.05)。复苏后，两组患者APTT 、TT、PT水平均升高，但随着时间的推移，凝血功能均下降，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者凝血功能比较

失血性休克是因为大量失血引起以循环障碍为主的临床综合征，在临床中较为常见，其中腹部外部创伤引起肝脾等脏器破裂的引发的失血性休克的发病率最高[5]。患者在短时间内血容量急剧下降，组织灌注量不足引起严重的外周循环障碍，可导致机体产生炎症反应、引发凝血功能障碍以及器官继发性损害等。目前临床上对创伤性失血性休克的复苏治疗多采用限制性液体复苏治疗，可有效控制患者出血，且在恢复组织灌注量的同时，不干扰机体内环境与代偿机制的平衡稳定，降低补液过程中血液稀释对凝血功能的影响[6]。失血性休克患者血压下降、手足湿冷，引起的亚低温现象也是影响肝脾破裂伴失血性休克患者凝血功能障碍的重要原因之一，且大量液体的输入会加重亚低温，从而形成恶性循环[7]。本文中在纠正亚低温的同时分别采用乳酸钠林格液与碳酸氢钠林格液限制性液体复苏治疗，旨在为临床创伤性肝脾破裂伴失血性休克患者的优化复苏提供参考。

本文结果显示，观察组患者的总有效率高于对照组(P<0.05)，且治疗后的GCS评分高于对照组，休克指数低于对照组(P<0.05)。说明碳酸氢钠林格液的复苏效果优于乳酸钠林格液。碳酸氢钠林格液中含有HCO3-离子，可有效改善患者的酸中毒现象及维持机体电解质平衡，且与乳酸钠林格液相比，碳酸氢钠林格液不需要肝肾的代谢，可直接由呼吸代谢，从而减少对肝、脾等器官的二次损伤，对组织及器官具有较好的保护作用[6]，所以碳酸氢钠林格液对患者的复苏治疗效果更加安全。本文结果显示，治疗后，观察组患者TNF-α、IL-10、IL-6、ET-1四项炎症因子水平均明显低于对照组(P<0.05)，TNF-α是反映内皮细胞生理功能的重要指标，可调节毛细血管通透性。有报道显示抑制TNF-α的表达，可明显减轻机体的应激反应及炎症反应。IL-6具有促进、扩大炎症反应及对机体的毒性作用，尤其在休克患者中，肾组织的灌注量不足，IL-6水平变化明显，可作为预示肾损伤的有效指标。IL-10在炎症反应主要通过对单核细胞表面主要组织相容性抗原表达的抑制，降低其抗原的传递作用，抑制炎性细胞炎症因子的合成与释放，因此当机体产生炎症反应时相关促炎因子可诱导IL-10的生成[8]。本文结果证实了液体复苏治疗能有效抑制炎症反应，且碳酸氢钠林格液的效果更佳，其他具体的机制还需进一步探究。本文结果显示，观察组患者的APTT 、TT、PT水平低于对照组(P<0.05)，说明纠正亚低温配合碳酸氢钠林格液的复苏方法可有效缓解及改善患者凝血功能异常，同时维持体温(37℃)与血压(65～70mmHg)，有效防止了对凝血因子的破坏。

对创伤性肝脾破裂伴失血性休克患者采取纠正亚低温配合碳酸氢钠林格液的复苏效果显著，可有效改善患者的昏迷及休克程度，降低患者炎症因子水平，改善凝血功能异常具有较好的临床疗效。