宫颈癌合并输尿管梗阻引起肾积水患者行改良输尿管支架置换术的疗效观察

李节 陈锐 徐鑫 陈仁富 孙晓磊

宫颈癌(cervical cancer,CCA)是最常见的妇科恶性肿瘤之一,好发生在年轻女性［1］。因解剖学上与输尿管的毗邻关系,宫颈癌患者出现输尿管梗阻、肾积水的发生率为14.11%～34.15%［2］。Patel 等［3］研究表明,肾积水的发生会降低宫颈癌患者的生存率。大多数研究［4,5］表明,宫颈癌患者输尿管梗阻的原因分为外源性和内源性：外源性因素如肿瘤转移或淋巴结受压,内源性因素如放疗或细菌感染引起炎症导致。输尿管梗阻的缓解与患者预后的改善明显相关,积极改善输尿管梗阻可有效避免尿路感染和肾功能衰竭的发生［6,7］,外科治疗方法有输尿管支架植入、经皮肾造口术、输尿管造口术等。输尿管支架植入术已被建议是缓解梗阻和改善肾功能的主要方法［8］。永久性经皮肾造口术(PCN)和输尿管造口似乎对生活质量的影响更大,通常被保留为二线治疗［9,10］。恶性输尿管梗阻(MUO)由于输尿管畸形或受压导致支架置入困难,即使成功置入也并不一定能保证充分引流。据报道,恶性输尿管梗阻患者输尿管支架置入失败率高达15%～27.5%［11］。在常规输尿管支架管更换的操作过程中,直接拔除输尿管支架管再行输尿管内导丝置入时,置入失败的情况时有发生。输尿管梗阻段的管腔快速闭合起到关键作用。因此,本研究通过改良手术操作以提高支架管置换成功率,并将其与常规方法的疗效进行了比较,确定其先进性及有效性。

1.1 一般资料 选取2014 年8 月～2019 年10 月徐州医科大学附属医院泌尿外科收治的131 例宫颈癌合并输尿管梗阻引起肾积水患者,随机分为改良手术组(43 例)及传统手术组(88 例)。本研究经徐州医科大学附属医院伦理委员会批准。纳入患者的临床资料：包括年龄、BMI、宫颈癌细胞学类型、FIGO 分期(Ⅰ～Ⅱ期为早期,Ⅲ～Ⅳ期为晚期)、肾积水部位、输尿管梗阻程度、既往化疗、放疗史或根治性子宫切除术史、输尿管与输尿管-膀胱交界处梗阻长度。记录输尿管支架更换次数和治疗前血清肌酐水平。通过影像学检查明确更换支架的位置,并监测最常见的术后并发症如尿路感染、肉眼血尿持续时间、背部疼痛和膀胱痉挛发作程度及持续时间等。手术后48 h 内患者体温＞38.5℃定义为术后相关发热。膀胱痉挛的诊断包括尿频、尿急、尿不尽感、下腹部胀痛不适。受试者入组及匹配流程图见图1。

图1 受试者入组及匹配流程图

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①拥有完整的临床资料和病理诊断确诊宫颈癌的患者。②首次更换支架是在本研究中心进行。③通过超声(B 超)、CT 或磁共振成像(MRI)检查确诊输尿管梗阻伴肾积水,并需要积极治疗缓解梗阻。④患者可耐受常规膀胱镜手术操作。

1.2.2 排除标准 ①无病理资料确诊宫颈癌。②非宫颈癌更换输尿管支架管的患者。③确诊宫颈癌前既往有输尿管梗阻病史。④先天性肾积水患者。⑤肝功能不全、重度贫血、合并其他脏器损伤的晚期患者。

1.3 方法 由本科资历及技术水平相当的泌尿外科医生对两组患者进行手术。

1.3.1 传统手术组 操作步骤：通过膀胱镜取出旧输尿管支架,然后将导丝插入输尿管,再通过导丝放置新的支架。

1.3.2 改良手术组 操作步骤：①不完全拔除支架管,并将输尿管支架管膀胱端移至尿道外口约1～2 cm,避免过度取出。②导丝插入旧的输尿管支架内并到达肾盂,固定导丝位置,抽取出旧的输尿管支架。③新支架沿导丝放置(见图2)。术后使用放射尿路平片来确定支架的位置。

图2 改良输尿管支架管置入操作步骤图解

两组患者使用的同一型号的支架管需要在6 个月内更换,患者无明显不适情况下,于本院每2 个月复查随诊一次。

1.4 观察指标 ①比较两组患者的初始组间特征。②采用一对一倾向评分匹配方案减少两组随机化偏倚。倾向评分内容包括年龄、BMI、宫颈癌细胞学类型、FIGO 分期、输尿管梗阻程度、肾积水部位、置管前治疗(化学治疗、放射治疗、根治性子宫切除术)、梗阻位置、已进行更换支架次数、治疗前肌酐水平。一对一匹配使用0.1 标尺度。比较倾向评分匹配后两组患者的特征。③比较倾向评分匹配前后置换成功率,观察倾向评分匹配后置换失败处理结果。

1.5 统计学方法 采用SPSS 软件(version23.0,IBM Corp,Armonk,NY,USA)对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差()表示,组间比较采用t 检验；
计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；
等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.1 两组患者初始组间特征比较 两组患者初始BMI、FIGO 分期、输尿管梗阻程度、放射治疗、已进行更换支架次数、治疗前肌酐水平比较,差异具有统计学意义 (P＜0.05)；
两组患者初始年龄、宫颈癌细胞学类型、肾积水部位、化学治疗、根治性子宫切除术、梗阻位置比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者初始组间特征比较［,n(%)］

表1 两组患者初始组间特征比较［,n(%)］

注：两组BMI、FIGO 分期、输尿管梗阻程度、放射治疗、已进行更换支架次数、治疗前肌酐水平比较,P＜0.05

2.2 倾向评分匹配后两组患者的特征比较 倾向评分匹配后,传统手术组43 例、改良手术组43 例。改良手术组的手术时间短于传统手术组,肉眼血尿持续时间≤2 d 占比及置换成功率高于传统手术组,差异具有统计学意义 (P＜0.05) ；
两组的年龄、BMI、宫颈癌细胞学类型、FIGO 分期、输尿管梗阻程度、肾积水部位、置管前治疗、梗阻位置、已进行更换支架次数、治疗前肌酐水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 倾向评分匹配后两组患者的特征比较［,n(%)］

表2 倾向评分匹配后两组患者的特征比较［,n(%)］

续表2

2.3 倾向评分匹配前后置换成功率比较和倾向评分匹配后置换失败处理结果 倾向评分匹配前后,改良手术组患者的置换成功率均高于传统手术组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。传统手术组倾向评分匹配后置换失败13 例,6 例行经皮肾造口,3 例行输尿管造口,4 例未治疗。改良手术组倾向评分匹配后置换失败2 例,1 例行经皮肾造口,1 例未治疗。见表3。

表3 倾向评分匹配前后置换成功率比较和倾向评分匹配后置换失败处理结果(%)

维持肾功能的正常是宫颈癌合并输尿管梗阻引起肾积水患者取得良好预后的重要因素之一。手术造瘘并体外引流置管将严重影响患者的生活质量,因此输尿管支架置入是治疗肾积水的首选方法［12］。尿路感染和因导管脱出引起的继发性梗阻使经皮肾造口术更加复杂［13］。广义上,支架管功能失效包括患者症状缓解不明显或后续置换失败［14］。据报道,有几种因素可导致支架失效,如血清肌酐水平［15］、从狭窄段到膀胱的输尿管梗阻长度［16］、肾积水程度［17］、肿瘤对膀胱的不同程度侵犯［18］以及有输尿管中下段位置的梗阻［19］。本次研究证明,改良的手术方法是宫颈癌合并输尿管梗阻引起肾积水患者较传统方法更好的选择。考虑到患者的复杂临床因素包括术前血清肌酐水平、宫颈癌细胞类型、FIGO 分期、肾积水部位、输尿管梗阻程度、既往化疗或放疗史、根治性子宫切除术史、支架置换次数、输尿管梗阻部位等存在差异,为排除这些差异因素影响对改良手术疗效的判断,研究使用倾向评分匹配分析来验证改良手术可行性及有效性的研究,通过倾向匹配出拥有相似临床因素的患者,进行成功率及术后并发症的对比。结果发现,改良手术所需的手术时间较短,并降低了术后持续肉眼血尿的时间,同时这种方法大大提高了置换输尿管支架管的成功率。

本次研究仍有一些局限性：①该回顾性研究基于单一中心,需要进一步扩大样本量来验证精确的实验结论；
②使用的输尿管支架内径大小或不同材质的支架管是否影响置换疗效,以及置管失败的其他因素有待进一步研究；
③对尿路感染、膀胱痉挛症状或其他临床症状的详细量化标准,将更好的评估改良手术的临床疗效。本研究中改良输尿管支架植入操作可提高更换置管的效率。未来将研究改良手术对此类宫颈癌患者生存结局的最终影响。

综上所述,改良输尿管支架置换手术是一种先进的治疗方案,适用于宫颈癌合并输尿管梗阻引起肾积水的患者。与常规的输尿管支架更换技术相比,其改善了相关并发症的发生,同时缩短手术时间并提高了置换成功率。