冻融胚胎移植中不同HRT,周期用药策略对妊娠结局的影响分析

陈洁 曾惠明

FET 是当前国内外临床预防卵巢过度刺激综合征(OHSS)、降低控制性超促排卵(COH)频次及降低异位妊娠等发生率的常用手段。近些年有学者在研究中指出,FET 的妊娠率和新鲜胚胎移植的妊娠率相当,甚至更高；
受试者的年龄、胚胎质量与子宫内膜耐受性会影响FET 的妊娠率［1］。而FET 子宫内膜准备情况是影响子宫内膜耐受程度的一个重要因素,临床应综合患者实况编制最为适宜的子宫内膜准备方案,进而获得最佳的妊娠结局。对于如何把子宫内膜调整到进行冻融胚胎的最佳状态,且有针对性的完善医生的工作流程,本课题从分析FET 周期内各项主要指标监测数据着手,讨论FET 中不同HRT 周期用药策略对妊娠结局的影响。

1.1 一般资料 选择2020 年3 月～2022 年3 月在本院FET 周期内使用HRT 方案治疗的110 例患者作为研究对象,依照用药方案的不同分为Ⅰ组(35 例)、Ⅱ组(30 例)、Ⅲ组(45 例)。三组患者的年龄、体质量指数(BMI)、平均移植胚胎数、转化日内膜厚度、早期流产率等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究在医院伦理委员会批准通过后开展。

表1 三组患者一般资料比较［,n(%)］

表1 三组患者一般资料比较［,n(%)］

注：三组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①在本院接受新鲜周期取卵且有胚胎冻存者；
②FET 周期和促排卵周期的时间间隔＞3 个月者；
③B 超检查提示子宫及附件正常者；
④意识清楚,认知正常,自愿配合完成研究者。排除标准：①子宫内膜异位症、宫腔积液者；
②内膜转化日B 超检查探查到依然存在着优势卵泡生长的情况；
③精神类疾病者；
④拒绝配合研究者。

1.3 方法 Ⅰ组患者采用补佳乐治疗,在月经周期第2～5 天开始口服补佳乐,1 片(1 mg/片)/次,1 次/d,连续用药21 d 后停药1 周,观测患者子宫内膜厚度并开始进行内膜转化。Ⅱ组患者采用芬吗通治疗,患者在月经3 d 后阴道内置芬吗通红片,4 mg/次,1 次/d,连续用药7 d 后用B 超检测子宫内膜厚度,当子宫内膜厚度≥6 cm 时可以对患者进行内膜转化。Ⅲ组患者采用芬吗通联合阴道给药治疗,在月经第3 天运用B 超仪检测阴道,口服芬吗通红片4 mg/d,确认月经干净后将芬吗通红片放置在阴道内,2 mg/d,连续用药7 d 后,依照B 超测定子宫内膜厚度维持原用药剂量或增加到6 mg/d,最大用量≤8 mg/d；
继续维持原用剂量到月经第15 天测定E2,如果子宫内膜厚度≥6～7 mm(若厚度不够最多再用药7 d)开始进行内膜转化。

内膜转化方法：转化当天下午指导患者口服地屈孕酮20 mg/d+黄体酮阴道缓释凝胶90 mg/d；
微粒化黄体酮200 mg/d,3 次/d。

卵裂期胚胎分级标准［2］：胚胎卵裂球大小匀称,外形规则性良好,胚胎胞质中碎片率≤5.0%记为Ⅰ级；
胚胎卵裂球略有不均匀,胚胎胞质中碎片率5.0%～10.0%记为Ⅱ级；
胚胎卵裂球大小不匀称显著,胚胎胞质中碎片率为11.0%～50.0%记为Ⅲ级；
胚胎卵裂球极度不均匀,碎片率＞50%记为Ⅳ级。运用快速复苏法复苏卵裂期胚胎,当卵裂球细胞存活率≥50.0%则认定胚胎成功复苏,第2 天在B 超仪协助下移植1～2 枚胚胎。胚胎移植后14 d 时测定血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)β-HCG＞10 U/L 则可以定义成生化妊娠；
移植后4～5 周进行引导B 超监测,观察到妊娠囊即为临床妊娠。

1.4 观察指标 比较三组患者的雌激素总用药量、用药疗程、转化日E2水平及临床妊娠率,并分析HRT 周期中雌激素用药策略和妊娠率的相关性。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；
计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；
序列相关关系采用D-W 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 三组患者的雌激素总用药量、用药疗程、转化日E2水平及临床妊娠率比较 共采集到826 个FET周期,其中807 个成功完成,19 个被取消,取消率为2.30%(19/826)。三组用药疗程、临床妊娠率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；
三组雌激素总用药量、转化日E2水平比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 三组患者的雌激素总用药量、用药疗程、转化日E2 水平及临床妊娠率比较［,n(%)］

表2 三组患者的雌激素总用药量、用药疗程、转化日E2 水平及临床妊娠率比较［,n(%)］

注：三组雌激素总用药量、转化日E2 比较,P＜0.05

2.2 HRT 周期中雌激素用药策略和妊娠率的相关分析 雌激素总用药量、用药疗程、转化日E2水平和妊娠率的拟合度分别为8.8%、10.6%、4.7%,D-W 对应值依次为1.346、1.109、1.697,雌激素总用药量、用药疗程和妊娠率均存在着序列相关性(P＜0.05),而转化日E2水平和妊娠率无序列相关关系(P＜0.05)。见表3。

表3 HRT 周期中雌激素用药策略和妊娠率的相关分析

1978 年,世界上首例试管婴儿的出生使生殖技术的大门正真打开,从此之后,世界各国陆续开展了辅助生殖技术的探究与创新历程。依照世界卫生组织(WHO)颁发的最新标准,如果夫妻双方没有采用任何避孕手段、存在着正常性生活并且于1 年内没有受孕,则可以将其定义为不孕症［3］。生殖障碍已经成为现代人中的一种常见病,有调查统计［3］,全球约有4850 万对夫妇有不孕症,在20～44 岁存在生育需求的女性群体中,孕育第一胎、第二胎失败率约分别为1.9%、10.5%。在我国,10 对夫妇内约有1 对患有不孕症,并且患病率有逐年增加趋势。怎样满足不孕夫妇的生育要求已经成为医学领域急需处理的一个难题,辅助生殖技术已经是一个接受度很高的有效助孕方法。

从1984 年首例FET 成功以来,FET 实现了快速发展,尤其是临床上应用了玻璃化冷冻技术,显著增加了冷冻胚胎复苏的成功率,为不适宜选用新鲜胚胎移植的女性患者带来了福音。FET 一方面规避了传统促排卵期间内超生理水平E2给子宫内膜容受性及妊娠结局带来的不良影响,另一方面也给移植环节子宫内膜准备形式提供了更科学的选择时机。当前,临床上可供选择的子宫内膜准备方案较多,包括自然化、促排化、HRT 以及降调节周期等。既往有一项mate 分析表明［4］,以上差异化的内膜准备方案FET 的妊娠结局大体相似,HRT 周期是采用外源性雌激素、孕激素效仿自然周期去开展子宫内膜准备工作,自身有可操控性强、周期取消率低等优点。也有研究指出［5］,FET和新鲜周期胚胎移植两种方法在子代安全性方面存在着一定差异。故而,在将来FET 有更大的可能成为辅助生殖临床领域中更加常见的手段,对FET 的子宫内膜准备和实验室冻融操作提出的标准要求也将会日趋精细化和标准化。以往研究数据表明［6］,对于单次移植成功率来说,FET 的妊娠率始终低于鲜胚胎移植,但FET 能增加累计妊娠率,减少治疗支出费用,有较简单易行的特点；
和重复取卵鲜胚移植方式相比较,FET耗用的时间相对更为短暂,具备的优越性是其他方法不可代替的。

FET 中子宫内膜准备方案的执行情况影响着床成功率,而内膜自身容受性及内膜与胚胎种植之间的同步性均是主要的影响因素。1984 年首例雌孕激素补充方案用在了无卵巢功能患者的内膜准备工作实践中,利用供卵受精的胚胎移植且最后实现成功妊娠,其打开了激素补充方案进行内膜准备的大门。大部分激素补充周期是效仿自然周期的激素水泡改变情况,在月经周期第1～3 天时指导受试者口服适量雌激素,对促卵泡激素(FSH)的释放过程产生一定抑制作用,阻碍自发性排卵过程,并对下丘脑性腺轴产生明显的抑制作用,进而取得内膜准备的预期成效。激素补充法能较为灵活的调控移植时间,不依赖是否存在着自然排卵的情况,也基本不会对妊娠率产生负面影响,针对存在排卵功能障碍的育龄期女性患者,采用激素补充疗法通常能够获得相对较理想的妊娠率。但是也有学者在研究中指出,激素补充疗法和高流产率之间存在一定相关性［7］。激素补充进行子宫内膜准备期间,关于血激素水平对内膜容受程度及FET 妊娠结局产生的影响依然存在着不小的争议。

在建立子宫内膜容受性方面,内膜厚度、黏膜下血流状态、血清E2水平、雌激素总用药量以及疗程均是临床上需要重点监测的指标。本研究中对HRT 周期方法内血清E2水平、雌激素总用药量、用药疗程及方案等进行了分析。把运用HRT 周期的患者作为研究样本,该方案自身具备给药过程简单、监测频次少及周期取消率偏低等优点。国外有学者在报道中指出［8］,如果子宫内膜在雌激素内的暴露时间＜10 d,可能和高流产率有关。在本次研究中,三组患者的雌激素用药方案平均用药疗程均达到了11～12 d,平均总用药量为57～80 mg,都能达到文献推荐的用药剂量。在本次研究中,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的转化日E2水平分别为(748.79±241.23)、(794.56±200.23)、(1018.25±225.63)pmol/L,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的妊娠率分别为45.71%、46.67%、48.89%,比较差异无统计学意义(P＞0.05)；
相关性分析表明,转化日E2水平和妊娠率的拟合度为4.7%,D-W 值为1.697,提示两者无序列相关关系,据此可以认定人工周期方案内的E2水平不是影响妊娠结局的一个因素。还有研究发现,当女性体内雌激素处于较高水平时,其子宫内膜基因表达的变化也对会“移植窗”产生不同程度的破坏作用［9］。有学者在研究中指出,充足的雌激素摄取时长是内膜获得正常分泌期的一个必需条件。而体外试验研究证实［10］,当女性体内E2水平过高不仅会溶解掉部分黄体,也会对子宫内膜状态产生一定干扰,情节严重时会造成胚胎无法成功着床。所以,关于HRT 方案内雌激素用药类型及药物的使用剂量与时间,其是否还会对子宫内膜的容受程度或妊娠率产生一定影响,至今还没有充足的论据支撑。纳入本次研究中Ⅰ组和Ⅱ组受试者子宫内膜厚度均未出现显著异常情况,经分析发现,雌激素总用药量、用药疗程和妊娠率均存在着序列相关性,而转化日E2水平和妊娠率无序列相关关系。吴惠梅等［11］将薄型子宫内膜患者作为研究对象,芬吗通口服+阴道放药以较少的剂量,更好地改善了薄型子宫内膜患者的子宫内膜厚度、内膜容积、内膜下血流,可获得与芬吗通口服患者相似的妊娠结局。也有学者在研究中指出［12］,促排卵方案中,尿促性腺激素(HMG)的参与可促使雌激素及孕激素达到有利于胚胎发育及子宫内膜容受性同步水平,雌激素与孕激素水平合适可促进妊娠成功。但是以上提出的观点均需要后续进行更加深入的研究分析。

综上所述,胚胎着床、妊娠成功率增加的重要条件是创造适宜的雌孕激素环境,采用HRT 方案时维持一定的用药疗程和总用药量就能够抵达一定的妊娠率。