燕式无张缝合术在剖宫产美容缝合中的临床应用

冯恒超 汲朋朋 申麒 曹骑麟 舒霞 王彦

瘢痕的形成是人体组织修复的正常过程，是各种组织较重损伤后均可发生的常见并发症，适度的瘢痕形成是一种生理性表现，有利于创面愈合，而过度增生则属于病理性改变，需要积极控制。我国剖宫产率常年维持在30%以上[1]，而2021 年中国出生人口为1 062 万[2]，说明2021 年约有300 万妇女行剖宫产手术，而剖宫产后皮肤切口瘢痕增生不仅影响美观，且常伴有瘙痒、疼痛等症状。

影响瘢痕形成的因素众多，除年龄、种族等内在因素外，真皮层残留异物刺激、皮肤张力、切口设计、创面处理及缝合技术等外在因素也可影响瘢痕形成[3]。其中，张力在影响瘢痕增生方面至关重要，不仅可影响瘢痕增生宽度，也是刺激瘢痕增生的重要因素[4-5]。研究证明，瘢痕宽度与创缘张力存在相关性[6-7]；
皮肤本身也存在定向张力[8]。因此，为减低人体皮肤固有张力和创缘张力对瘢痕的影响，在切口设计方面，常采用顺皮纹的横向切口；
在缝合方面，常采用减张缝合技术，如埋没垂直褥式缝合[9]和楔形切除结合改良埋没垂直褥式缝合[10]，但这些缝合技术未考虑到产妇腹部皮肤及皮下组织特点，因此在剖宫产美容缝合应用中效果欠佳。

妊娠导致的腹部皮肤及皮下组织结构的特有变化，在一定程度上也会影响切口瘢痕增生程度。其特有变化为：①孕产期肾上腺皮质激素分泌增加，过度分泌的糖皮质激素分解真皮层弹力纤维蛋白，使之变性，同时胎儿生长，腹部慢性扩张，真皮层被过度牵拉，最终导致腹部真皮层物理结构发生改变，表现为真皮层变薄和真皮层断裂，出现妊娠纹；
②妊娠期新陈代谢增加，肠道吸收脂肪能力增加，表现为大量脂肪于腹部皮下堆积。

基于孕妇特有的皮肤及皮下组织特点，在埋没垂直褥式缝合技术的基础上，我们研发了一种燕式无张缝合术，并对29 例剖宫产孕妇进行前瞻性临床研究，取得了较为满意的结果，具体如下。

1.1 临床资料

选取2021 年7 月至2021 年10 月在我院行二次或多次剖宫产且符合要求的产妇29 名，既往手术切口均为横向且均伴有不同程度的瘢痕增生，其中瘢痕疙瘩2 例。

纳入标准：①正常足月妊娠，有剖宫产史；
②须剖宫产且非急症剖宫产者；
③有美容缝合需求者。

排除标准：①合并妊娠期糖尿病、高血压综合征、过度肥胖等；
②合并精神系统疾病；
③合并凝血功能异常、免疫功能异常等；
④合并多胎或双胎、剖宫产术中出现或可能出现危重症等不适合美容缝合疾病者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前设计

采用横向切口，切除原有瘢痕组织，并由产科医生完成剖宫产手术，直至缝合腹直肌前鞘后，由我科医生完成皮下组织及皮肤切口缝合。

1.2.2 全方位燕式无张缝合以封闭创面

①垂直修剪创缘及脂肪层。②缝合：缝合高张力创面时，新型免打结倒刺缝线可提供高效、便捷和强大的减张效果，从而降低瘢痕增生的风险[11]。但产妇腹部皮肤及皮下组织结构发生改变，且非高张力创面，故我们采用强生薇乔2-0 合成可吸收线缝合皮下。缝合时，缝针从前鞘与脂肪交界处进针，呈一定角度弧形缝合，距创缘约2 cm 处悬挂真皮层，然后缝针在真皮层与脂肪层间隙游走，距创缘约0.3 cm处再次悬挂真皮层后，缝针从真皮层与脂肪层交界处出针，根据镜像原理缝合对侧，缝针在对侧脂肪层与前鞘交界处出针，出针后再适当挂前鞘并打结于深面（图1）。③采用强生薇乔5-0 合成可吸收线，皮内间断缝合，精准对合创缘。④缝合后创缘无张对合，创缘周边皮肤适当隆起，两端可见两处“酒窝”样凹陷。⑤术后常规换药，无需拆线。

图1 燕式无张缝合示意图Fig.1 Schematic diagram of Yan tension-free suture

1.3 评价指标

分别在术前、术后即刻、术后6 个月瘢痕稳定后留存影像资料，并采用温哥华瘢痕量表（VSS）对瘢痕情况进行评估，包括血管分布（0～3 分）、厚度（0～4 分）、色泽（0～3 分）、柔软度（0～5 分）4 个维度，总分值0～15 分，分值与瘢痕严重程度成正比。将患者采用燕式缝合后6 个月瘢痕VSS 评分与自身术前瘢痕VSS 评分进行比较。

1.4 统计学分析

29 例患者术后切口均全部愈合，术后创缘周边皮肤适当隆起，两端各可见两处“酒窝”，瘢痕均呈线状，质地软（图2）。术后6 个月VSS 中血管分布、厚度、色泽、柔软度评分分别为1.17±0.97、1.31±1.04、1.10±0.86、1.76±1.30；
术前瘢痕评分分别为1.96±0.77、2.24±0.87、1.76±0.91、2.62±1.52。术后6 个月VSS 各项评分均明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

精密对合创缘是缝合的基本要求，实现创缘无张力是抑制瘢痕增生的有效手段。燕式无张缝合术是基于孕妇特有的皮肤及皮下组织特点，并在埋没垂直褥式缝合技术的基础上进行改良的一种新型无张缝合技术，其主要优势体现在：①垂直修剪去除多余脂肪，实现缝合阻力的有效减少；
②产妇腹部真皮层物理结构发生改变，无法提供强有力的锚定点，燕式无张缝合术通过两次悬挂缝合真皮层的方式可完美解决该问题；
同时，出针后挂前鞘并打结于深面的过程还可避免死腔的形成；
③燕式无张缝合术改用皮内间断的缝合方式对合创缘，有效防止创缘发生位移，同时在真皮层残留的缝线等异物更少，对真皮层刺激程度更低。另外，创缘适度隆起，利于减张的同时使创缘对合更加精准，且愈合后也无需拆线，提高了患者满意度。

本组29 例术后切口全部愈合，瘢痕均呈线状。术后6 个月的VSS 评分显示，血管分布、厚度、色泽、柔软度评分均较术前降低，表明采用新型缝合技术取得了较好的美容愈合效果。本组中2 位瘢痕疙瘩患者术后也取得了满意效果，瘢痕宽度和厚度均明显小于第一次剖宫产后的瘢痕，表明采用燕式无张缝合技术可有效控制瘢痕增生。

综上所述，燕式无张缝合术通过合理修剪创缘，两次锚定真皮层，可精密对合创缘，实现无张力缝合，抑制剖宫产术后皮肤瘢痕效果显著，值得推广。