脑室腹腔分流术同期颅骨缺损修补术治疗脑外伤术后颅骨缺损并脑积水的效果

牟连生

重庆市梁平区人民医院神经外科 重庆 405200

10%～34%的脑外伤术后颅骨缺损患者可伴有脑积水[1]，脑积水可压迫蛛网膜下腔、脑池，导致颅内压升高而影响脑神经功能。脑室腹腔分流术(ventriculo peritoneal shunt，VPS)可有效引流脑积水、迅速降低颅内压、改善脑微循环；
颅骨修补术(cranial defect repair，CP)可减轻颅骨缺损对颅脑组织及其生理功能的损害。但对VPS术后实施CP的时机尚存在争议[2-3]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨VPS同期行CP的效果。

1.1一般资料回顾性分析2018-06—2021-06我院收治的脑外伤术后颅骨缺损并脑积水患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据脑外伤手术史、临床症状和体征，以及影像学检查结果确诊。(2)颅骨缺损>3 cm。(3)首次单侧脑外伤。排除标准：(1)既往存在颅脑外伤史或手术史。(2)合并急慢性感染、脑卒中或脑神经疾病的患者。(3)VPS术后未在相应时间内接受手术者及失访者。研究共纳入符合上述标准的患者80例，均行VPS和CP治疗。根据CP时机分为分期组和同期组，各40例。患者均签署知情同意书。

1.2方法分期组于VPS术后3～6个月内行CP，同期组于VPS术后即行CP。腰椎穿刺取得脑脊液，经检测细胞数目、蛋白质在正常范围行VPS：全麻，患者取仰卧位，于患侧头额角做2 cm切口，钻骨孔，十字形剪开硬脑膜，置入压力分流管，深度约5～6 cm。于切口同侧腹中线做3 cm切口，分离皮肤、脂肪组织，将分流管腹腔端经颈、胸及腹部皮下隧道置入右髂窝固定。CP：依据CT检查结果预制塑形钛网。待脑组织回缩至骨窗缘水平后，沿头额角手术切口分离皮瓣，暴露骨缺损区域。将塑形钛网放置在骨缺损区，以钛钉固定。留置负压引流管(术后适时拔除)，逐层缝合切口。2组术后均常规行抗感染治疗。

1.3观察指标及效果评价(1)分别于术前、术后1周时。行MRI检查评价脑灌注：脑灌注异常指数=(健侧-患侧)灌注值/健侧灌注值， 脑积水程度=脑室径/双顶径。采用神经功能缺损评分(NIHSS量表)[4]评价神经功能：最高40分，神经功能与分值呈负相关。采用Glasgow昏迷评分(GCS)[5]评估意识状态：最高15分，评分越低则昏迷程度越严重。采用神经行为认知状况测试评分(NCSE)评价认知功能[6]：含意识、定向能力、专注能力等，最高82分，评分越高表示患者认知功能越好。(2)CP后1周时的脑积水改善效果[7]：①脑水肿及脑损伤较治疗前减轻。②脑室前角周围低密度区缩小。③脑积水症状减轻。符合≥2项为优，1项为良，<1项为差。优良率=优率+良率。(3)统计观察期间并发症发生率：感染、皮下积液、脑组织血肿、过度分流、癫痫。

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2脑灌注异常指数手术前后2组患者的脑灌注异常指数差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者脑灌注异常指数比较

2.3意识状态、神经功能、认知功能术前2组患者的GCS评分、NIHSS量表评分、NCSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周时2组患者的GCS评分、NCSE评分、NIHSS量表评分均较术前显著改善，其中同期组的改善效果优于分期组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的意识状态、神经功能、认知功能比较分)

2.4CP后脑积水改善效果2组患者CP后1周时的脑积水改善效果优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者CP后脑积水改善效果比较[n(%)]

2.5并发症同期组并发症发生率低于分期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组并发症比较[n(%)]

脑外伤术后颅骨缺损可引发脑积水而影响患者的意识恢复和认知功能。实施VPS以引流脑积水，可缓解脑积水对脑组织的压迫，CP有助于预防患者发生头痛、癫痫、乏力、语言和认知障碍，以及脑积水。而颅脑损伤术后1～3个月内是神经功能恢复的最佳时期[8]，因此临床对于颅脑损伤术后早期实施VPS术不存在异议；
但对于VPS术后CP的时机尚未达成共识。

有研究发现同期手术可能会增加脑积水、脑脊液漏的发生风险，不利于神经功能恢复[9]；
曾强军[10]等的观察结果显示，行VPS时，硬脑膜和纤维结缔组织膜未完全恢复，同期行PC可引起破损而增加术后感染、皮瓣下积液的风险，并可加重脑积水程度；
王晓斌等[11]则认为同期手术可增加麻醉和手术时间、神经损伤风险，并有可能引发硬膜下积液、感染等并发症。因此，主张先实施VPS以快速恢复颅内压，改善脑组织灌注，待VPS后3～6个月损伤脑组织愈合、颅内外压力平衡和脑灌注恢复正常、患者对CP的耐受性提高后再行CP术。

有研究表明，分期手术存在诸多不足[11-12]：(1)颅腔的完整性未及时恢复，脑组织缺少颅骨保护屏障，在大气压下可导致脑脊液循环动力紊乱和脑血流灌注压下降。VPS术后可能发生脑组织移位、脑室变形，加重脑神经组织损伤，而影响患者预后。(2)VPS术后患者在等待颅骨修补术期间，由于颅腔的完整性未得到修复，脑脊液循环、颅内压力难以尽快恢复正常，长期处于颅骨缺损状态可引起脑组织不可逆损伤，在一定程度上影响了神经功能恢复。故诸多学者主张VPS与CP同期进行，尽快恢复颅腔原有形态，改善脑组织血流动力学和脑组织代谢、灌注，以有效保护脑组织，防止脑积水程度进一步加重，降低等待下次手术期间脑神经损伤风险，以利于患者术后神经功能、意识状态恢复。

本研究通过对80例行VPS和CP治疗患者的临床资料进行分析，结果显示，术后1周时，2组患者的脑灌注异常指数、脑积水改善效果优良率差异均无统计学意义。但同期组患者的GCS评分、NCSE评分、NIHSS量表评分改善效果均显著优于分期组，并发症发生率低于分期组，差异有统计学意义。说明对脑外伤术后颅骨缺损伴脑积水患者，VPS术后同期和分期行CP均可有效减轻脑积水、改善脑部灌注状态。但同期手术更利于改善患者的GCS评分、NCSE评分、NIHSS量表评分和降低并发症发生率。分析其原因为：(1)VPS、CP同期进行可避免二次麻醉和手术的创伤，尽快引流脑积水，有利于尽快恢复颅内压、微循环，减少分期手术等待过程中脑组织移位引起的皮瓣下积液、感染等并发症。(2)同期开展手术虽可能引起神经组织进一步创伤，但因为CP能尽快恢复颅腔及脑组织的形态，可避免脑组织移位造成的神经损害，从而有利于患者意识状态、认知功能的恢复。

综上所述，VPS后同期或分期行CP均可有效减轻脑外伤术后颅骨缺损伴脑积水患者的脑积水，改善脑部灌注状态。但同期手术能有效改善患者的神经功能、意识状态和认知功能，并可降低并发症风险。