膝关节置换术后影响髌前疼痛的相关因素分析

李建宝

(厦门大学附属福州第二医院骨科，福建福州350007)

膝关节置换术在临床上较为常见，是部分骨科疾病的治疗首选方法，其疗效已经得到医学界的认可，但是也有研究〔1〕发现，部分患者在接受膝关节置换术后会出现髌前疼痛的情况，影响了患者对手术治疗的依从性，不利于提高生活质量。因此，在当前临床治疗中，应该充分认识到诸多因素对患者髌前疼痛的影响，这也是目前医学界所关注的重点内容。

1.1 一般资料

选择我院收治的43例接受膝关节置换术的患者，本组患者入选时间为2018年4月-2019年6月。根据患者躯体疼痛情况将其分为髌前疼痛组与对照组。髌前疼痛组患者18例，其中男性10例，女性8例，平均(49.3±6.2)岁。对照组患者25例，男性14例，女性11例，平均(48.9±6.7)岁。两者一般资料无明显差异，可作比较(P＞0.05)。

1.2 方法

通过分析两组患者的临床资料，对各项影响影响因素进行了统计学处理，并根据统计学处理结果来判断引起患者髌前疼痛的危险因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件处理数据，计数资料用χ2值检验，同时采用Logistic单因素分析方法对相关危险因素做进一步处理，P＜0.05具有显著性差异。

通过对两组患者的基本资料进行对比分析，发现导致患者髌前疼痛的主要原因包括感染、功能锻炼、常规使用止血带等，而肥胖、年龄等不是引起患者髌前疼痛的重要因素(P＜0.05)，见表1。

表1 髌前疼痛相关因素统计

同时，对相关因素做Logistic回归检验分析，对功能锻炼、感染以及常规止血带的使用情况以及假体不友好做分析，发现相关数据的显著性差异(P＜0.05)，见表2。

表2 相关因素的回归分析结果

现代研究发现〔2-3〕，膝前痛的主要原因是髌股关节高接触应力造成的软骨下骨内压升高和并发于髌骨运行轨迹异常的髌骨周围软组织病变。膝关节在屈伸过程中，髌骨相对于股骨滑车存在由近端向远端的纵向运动，由内向外的水平运动及内、外旋转运动。股骨假体的设计要有足够的空间来与髌骨运动相契合。股骨假体设计的不同会直接影响保留髌骨TKA术后膝前疼痛的发生率及疼痛程度，行保留髌骨TKA时应选择髌骨友好假体，采用髌骨不友好的假体行TKA时建议置换髌骨。同时，对于髌前疼痛患者经常会出现髂胫束灵活性的问题，有学者在研究中认为，髂胫束缺乏灵活性与膝前疼痛有关，这是因为髂胫束过紧髌骨向外移的现象，使髌骨外侧表面和股骨滑车之间产生异常高的压力。这些肌肉骨骼的缺失至少在一定程度上解释了TKA患者的疼痛原因，以及运动学上的差异〔4〕。也有研究发现，纠正股骨过度旋转可以消除膝前部疼痛，改善髌骨轨迹〔5〕。

本文对影响膝关节置换术后影响髌前疼痛的相关因素做进一步分析，从研究结果归纳为:(1)感染。手术治疗一直面临着手术感染的影响，感染也被认为是引发手术并发症的重要原因，而在膝关节置换术的临床治疗中，该治疗方法通过植入关节假体来代替已经受损、病变的关节，手术对患者肢体创伤大，所以患者在术后容易出现红肿热痛等症状，最终引发髌前疼痛〔6〕。同时，植入的假体虽然使用了良好的抗排异材料，但是依然无法彻底避免引发人体免疫应答机制，术后容易出现排异等问题。除此之外，在外科手术治疗中本身就存在引发感染的可能，术后感染发生率显著高于其他外科手术〔7〕。(2)术中使用止血带。在手术中，止血带是利用物理方法，通过压迫的方法来减少术中与术后出血，但是长期使用可能会对人体组织造成损伤，这也是导致膝关节置换术患者术后疼痛的重要原因。(3)术后功能锻炼。术后功能锻炼是加快骨科患者术后康复的重要组成部分，科学有效的锻炼不仅有助于强化骨折部位的血运效果，而且能加快骨科病人关节生理功能的恢复，对于加快关节部位康复具有重要意义，也是降低髌前疼痛的有效手段。若患者在术后有没有按照计划进行术后功能锻炼，将会影响手术部位恢复，最终引发髌前疼痛等一系列严重问题。(4)髌骨与假体因素。假体不友好是指患者使用假体之后出现排异反应而引发的一系列病理变化。目前研究认为，膝前疼痛的主要原因是髌骨关节高接触应力而引发的软骨下骨内压升高以及并发于髌骨运行轨迹异常的髌骨周围软组织病变。膝关节屈伸过程中，髌骨相对于股骨滑车存在有近端向远端纵向运动、由内向外水平运动以及外旋转运动的过程。当前医学界所设计的髌骨假体需要确保具有足够的空间来完成与髌骨的契合运动，而假体的设计也会影响患者膝关节置换术后髌骨的疼痛发生率与疼痛程度。因此，对假体不友好、髌骨因素以及髌骨运行轨迹不良等也是造成患者髌前疼痛的主要原因。

从以上发现可知，导致患者髌前疼痛的原因是多方面的，因此必须要发挥各方面的作用，从多个角度对患者进行干预，最终减少髌前疼痛等症状发生率。因此，在今后的工作中应该重点关注:(1)强化对患者的健康宣教，详细向患者介绍与膝关节置换术有关的内容，尤其是患者术后可能出现的髌前疼痛进行进行讲解，让患者掌握髌前疼痛的原因以及危险因素，做到心中有数之后，才能配合医护人员工作主动预防髌前疼痛发生，提高依从性〔8〕。(2)在手术治疗期间合理使用止血带，在不影响患者正常手术治疗的基础上，适当缩短止血带的使用时间，避免因为长时间使用止血带而影响手术部位血运，维持下肢正常生理功能。(3)为患者制定详细、全面的肢体锻炼计划，鼓励患者在膝关节置换术手术结束后，能够根据自己的身体耐受性做床上运动，而随着患者临床症状改善，可以在医护人员的协助下做肢体被动运动，强化患肢血运效果；
最后护理人员通过拐杖等做床下主动运动，加快患者的康复〔9〕。

(4)也有学者〔10〕通过研究认为，在膝关节置换术治疗后合理使用镇痛药物也是避免髌前疼痛的有效手段，例如使用罗哌卡因等镇痛药物，此类药物通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，进而阻滞沿神经纤维传导过程，具有镇痛与麻醉的效果，在临床用药用，小剂量的使用罗哌卡因等具有理想的镇痛效果，也能降低患者术后疼痛发生率。

综上所述，导致膝关节置换术患者术后疼痛的危险因素较多，临床上需要医师与护理人员的有效配合，通过健康宣教，合理使用麻醉药物，加强肢体功能锻炼，可降低髌前疼痛的发生率，值得临床关注。