超声多参数判断甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移的相关性研究

杨 帆，白连杰，常 坤，王欣平，王 璐，马 鹤，李 璐，刘慧临，李元春，王 影，黄春鑫

（1齐齐哈尔医学院临床病理诊断中心 黑龙江 齐齐哈尔 161006）

（2齐齐哈尔医学院附属第二医院超声科 黑龙江 齐齐哈尔 161006）

（3齐齐哈尔市富裕县人民医院超声科 黑龙江 齐齐哈尔 161006）

（4齐齐哈尔医学院附属第三医院神经内科 黑龙江 齐齐哈尔 161006）

（5齐齐哈尔医学院附属第二医院普外科 黑龙江 齐齐哈尔 161006）

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是一种特殊类型的甲状腺乳头状癌，其直径≤1.0 cm。本病起病隐匿，早期症状不明显，恶性程度一般低于其他脏器的恶性肿瘤，大多预后良好，但部分肿瘤侵袭性较强，在发病早期即可发生颈部淋巴结转移（cervical lymph node metastasis，CLNM）[1]。研究显示[2]，即使PTMC肿瘤直径小于1 mm，也可能存在淋巴结转移，这与肿瘤侵袭性增加有关。CLNM是PTMC最常见的转移方式，也是预后不良的重要因素，这需要临床早期明确诊断，给予针对性治疗。而明确CLNM发生与否及转移程度是决定PTMC是否手术和手术范围的重要因素，临床需要了解淋巴结转移规律以及颈部淋巴结转移的相关危险因素，借助影像学检查加以明确[3]。彩色多普勒超声能通过多参数显示PTMC病灶的形态、回声、血流、与周围组织关系等特征，明确PTMC病灶特点，为临床判断有无CLNM提供预测。本研究进一步分析超声多参数判断PTMC患者CLNM的相关性，现报道如下。

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月—2017年12月在齐齐哈尔医学院临床病理诊断中心治疗的379例PTMC患者的临床资料，其中男101例；
女278例；
年龄18～71岁，平均年龄（38.9±10.3）岁；
经病理证实颈部淋巴结转移189例，淋巴结转移率达49.9%，其中，中央区淋巴转移率60.3%（114/189），中央区合并颈侧区淋巴结转移率39.7%（75/189）。

纳入标准：①符合《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016版）》[4]中PTMC诊断标准；
② 肿瘤最大直径≤1.0 cm；
③如为多发，则肿瘤最大直径总和≤1.0 cm；
④均行择期甲状腺癌根治性手术，均进行了颈部6区淋巴清扫，经术后病理提示发生CLNM有189例，未发生CLNM有190例；
⑤超声影像学资料完整，图像质量高；
⑥检查主要由两位具有多年工作经验的主治医师进行；
⑦患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①经病理证实的良性肿瘤内存在≤1.0 cm的PTMC癌灶；
②PTMC合并其他类型恶性肿瘤；
③复发PTMC；
④并存其他恶性肿瘤尤其是发生于头颈部的恶性肿瘤。

1.2 方法

超声检查：所有患者均在术前行彩色多普勒超声检查，用Philips Q5 IU22多普勒超声仪，探头频率为（5～12）MHz，患者取仰卧位，尽量后伸头颈，用探头在甲状腺部位横切及纵切扫查，定位病灶，记录其大小、边界、纵横比、回声、内部钙化等参数，再切换至彩色多普勒模式，测定血流情况。

1.3 观察指标

①分析患者的一般资料，包括性别、年龄、桥本背景、合并结节性甲状腺肿，PTMC解剖特征，包括解剖学位置（左侧叶、右侧叶、峡部）、与包膜关系（向包膜外突起、接触包膜、靠近包膜、中心）等；
②分析各超声参数，包括肿瘤总直径、数目（单发、多发）、侧别（单侧、双侧）、形态（规则、不规则）、纵横比（＞1、=1，＜1）、边界（清、不清）、是否存在声晕、肿瘤内部回声水平（极低、低、等、高、混合回声）、后方回声（衰减、增强、无改变）、钙化大小及分布、肿瘤内部及周边血流；
③ 对有意义的单因素进行多因素Logistic回归分析，明确超声多参数与PTMC患者CLNM的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2.1 两组一般资料、PTMC解剖特征与PTMC患者CLNM相关性分析

两组患者年龄、性别、桥本背景、合并结节性甲状腺肿、肿瘤位置、与包膜关系等相比均无显著差异（P＞0.05），而两组侧别比例存在显著差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料、PTMC解剖特征与PTMC患者CLNM相关性分析[n（%）]

表1 （续）

2.2 两组超声参数与PTMC患者CLNM相关性分析

观察组的肿瘤病灶数目、形态、边界、钙化灶、肿瘤直径等超声特征与对照组存在显著差异（P＜0.05），但两组纵横比、声晕、回声、后方回声、血流等超声特征检出情况无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 （续）

表2 两组超声参数与PTMC患者CLNM相关性分析[n（%）]

2.3 PTMC患者CLNM的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，肿瘤直径＞7 mm、双侧病灶、边界不清是PTMC患者CLNM的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 PTMC患者CLNM的多因素Logistic回归分析

临床统计显示[5]，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）约占所有甲状腺癌的90%，而PTMC在PTC的新发病例中约占38.2%。大部分PTMC起病隐匿，早期无明显症状，但随着超声新技术不断应用，PTMC的临床早期诊断率不断提高。

目前，临床对PTMC尚无统一管理方案，主要分歧在于PTMC患者术后的最大获益和甲状腺手术切除的范围、需不需要行淋巴结清除及清除区域[6]。虽然大部分PTMC患者预后良好，但是并不是均处于隐匿不发病状态，大部分晚期的PTC均由PTMC渐大而形成。而且一定数量的PTMC可同时伴有其他高侵袭性组织学亚型，甚至初期就伴有局部浸润或颈部淋巴结及远处淋巴结转移[7]。因此，早期明确PTMC有无CLNM，综合评估肿瘤的组织学特性、超声图像特征，对临床合理制定手术及后续治疗方案、改善预后至关重要。

超声诊断能够反映PTMC病灶特征，并检查周围淋巴结情况，明确有无转移。本研究中，379例PTMC患者发生CLNM的有189例；
PTMC患者CLNM单因素分析显示，病灶侧别、数目、形态、边界、钙化灶、直径等超声特征是主要的单因素（P＜0.05）。提示双侧发病、病灶多发、形态不规则、边界不清、内部细小钙化灶、肿瘤直接＞7 mm的PTMC病灶更容易发生CLNM。临床应警惕存在这些超声特征的病灶，一旦发现相关征象，应逐一排查可疑淋巴结，并对可疑淋巴结行超声引导下细胞学穿刺活检，为临床手术淋巴结清扫范围提供病理上的支持[8]。多因素Logistic回归分析显示，肿瘤直径＞7 mm、双侧病灶、边界不清是PTMC患者CLNM的独立危险因素（P＜0.05）。肿瘤边界不清提示肿瘤侵袭性强，呈浸润性生长，往往恶性程度较高[9]。而肿瘤直径越大，也提示转移的风险越高。理论上双侧发病可以是多灶性病变也可能为腺体内转移所致，若为转移灶，通常意味着肿瘤增殖、转移活跃，更容易发生淋巴结转移[10]。

综上所述，超声多参数与PTMC患者CLNM有一定关联，临床应警惕肿瘤直径＞7 mm、双侧病灶、边界不清三项高危因素，早期明确有无CLNM，为临床制定合理手术方案提供可靠依据。