下肢骨折手术患者并发下肢深静脉血栓风险预测模型的构建

何 燕 刘彐娜

下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是下肢骨折术后高发性并发症,患者多伴有患肢突发肿胀、疼痛、压痛等症状[1-2]。临床针对DVT提出了低分子肝素钠预防等措施,但仍有20%～55%的患者发展为血栓形成后综合征,5%～10%发展为严重的血栓形成后综合征,对患者治疗效果及生活质量均产生较大影响[3-4]。临床明确下肢骨折手术患者并发DVT的部分危险因素,但对一些因素的界定尚未形成统一结论,缺乏有效的DVT风险预测工具,难以为临床预防护理提供参考。选择2019年1月-2021年1月我院收治的下肢骨折手术患者200例,采用单因素分析、多因素Logistic回归分析下肢骨折手术患者并发DVT的危险因素,基于回归分析预测法构建风险预测模型,并检验模型预测效果,现报告如下。

1.1 研究对象

选择2019年1月-2021年1月我院收治的下肢骨折手术患者200例为研究对象。纳入标准:经CT、MRI等影像学检查确诊为下肢骨折;单侧下肢骨折;确定行手术治疗,且手术过程顺利;既往无下肢DVT病史;无凝血功能障碍;对研究知情,同意加入。排除标准:术前曾接受抗凝治疗;有弥散性血管内凝血、血栓病史;合并恶性肿瘤等疾病;有认知、沟通障碍;既往有精神疾病史。

1.2 研究方法

1.2.1资料收集方法 选择2019年1月-2021年1月我院收治的200例下肢骨折手术患者，采用一般资料问卷对相关资料进行整理,包括人口学资料、病历、化验单、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单等;一般资料问卷包括性别、年龄、BMI、骨折类型、合并糖尿病、受伤至手术时间、手术时间、术中低体温、血清白蛋白(ALB)、血小板计数(PLT)、血红蛋白(HGB)、术后2d D-二聚体、术后2d活化部分凝血活酶时间(APTT)、术后2d血浆凝血酶原时间(PT)、术后2d血浆纤维蛋白原(FG)。

1.2.2DVT诊断标准 如下肢骨折患者术后出现下肢肿胀、疼痛等症状,则提示DVT风险大,对患者下肢血管实施彩超检查,参照“深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)”[5-6]中相关标准诊断是否并发DVT:(1)检查显示静脉管腔内仅有部分或无血流信号;(2)患者呼吸变化下血栓段血流频谱信号未随之改变;(3)静脉管腔内无回声或低回声;(4)探头仅能压闭部分或无法压闭静脉管腔。如符合以上标准,可确诊为DVT。

1.2.3回归分析预测法构建DVT风险预测模型 根据回归分析预测法构建风险预测模型，Logit(P并发DVT)=α0+β1～n×S1～n，将多因素Logistic回归分析结果中相关数据代入公式，则有Logit(P并发DVT)=-4.664+1.136×年龄≥60岁+1.072×合并糖尿病+1.703×BMI≥24kg/m2+2.004×血清ALB<35 g/L+1.454×PLT>262×109/L+1.422×受伤至入院时间≥2d+1.304×术后2d D-二聚体≥0.5mg/L)]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析,计数资料以率表示,采用χ2检验;危险因素采用单因素、多因素Logistic回归分析。检验水准 α=0.05。

2.1 下肢骨折术后DVT患者一般资料及危险因素的单因素分析,表1

结果显示,并发DVT的下肢骨折手术患者21例,发生率为10.50%;单因素分析结果显示,不同年龄、合并糖尿病、BMI、血清ALB、PLT、HGB低于下限值、受伤至入院时间、术中低体温、术后2d D-二聚体的下肢骨折手术患者并发DVT比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 下肢骨折术后DVT危险因素的单因素分析 n(%)

2.2 下肢骨折术后DVT危险因素的多因素Logistic回归分析,表2～3

以并发DVT为因变量,以单因素分析确定的下肢骨折手术患者并发DVT危险因素为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示,下肢骨折术后DVT的独立危险因素为年龄≥60岁、合并糖尿病、BMI≥24kg/m2、血清ALB<35 g/L、PLT>262×109/L、受伤至入院时间≥2d、术后2d D-二聚体≥0.5mg/L(P<0.05)。

表2 变量赋值

表3 下肢骨折术后DVT危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 下肢骨折术后DVT风险预测模型的效果检验

(1)拟合优度检验:Hosmer-Lemeshow卡方检验显示,DVT风险预测模型具有较好拟合度(χ2=3.467,P=0.063),提示风险预测模型拟合优度良好。(2)ROC曲线分析:ROC曲线分析显示,ROC曲线下面积为0.786,95%CI为0.760～0.811,敏感度为0.822,特异度为0.644,最大约登指数为0.466,ROC曲线见图1。(3)应用检验:按前文相同纳入、排除标准选择我院2021年2月-2022年1月收治的下肢骨折手术患者80例,采用预测模型进行评估,比较预测与实际DVT发生情况,预测并发患者14例中实际并发患者11例,预测未并发患者66例中实际未并发患者60例,据此计算预测准确率为88.75%。

图1 下肢骨折手术患者并发DVT风险预测模型ROC曲线分析

3.1 下肢骨折术后DVT的危险因素分析

本研究多因素Logistic回归分析结果显示,下肢骨折手术患者并发DVT的独立危险因素为年龄≥60岁、合并糖尿病、BMI≥24kg/m2、血清ALB<35 g/L、PLT>262×109/L、受伤至入院时间≥2d、术后2d D-二聚体≥0.5mg/L(P<0.05)。(1)年龄≥60岁:本研究结果显示,不同年龄下肢骨折手术患者均有可能并发DVT,但年龄≥60岁患者并发DVT风险显著大于<60岁患者,该结论在吕波等[7]、刘大伟等[8]、刘军等[9]研究中得到证实。其原因:与中青年患者相比,老年患者静脉血管功能呈退行性变化,血管弹性下降,且直径缩小,加之骨折及手术治疗引起的局部软组织肿胀,可造成局部静脉损伤,导致静脉血液流速减小、回流减少,血液滞缓相对严重;此外,骨折手术患者术后卧床时间相对较长,患侧肢体缺乏有效运动,血液循环受到不同程度影响,多呈高凝状态,增加了DVT形成风险。(2)合并糖尿病:本研究结果显示,术后并发DVT的下肢骨折手术患者中合并糖尿病患者占比61.90%；
合并糖尿病患者并发DVT风险是未合并糖尿病患者的2.920倍。其原因:合并糖尿病患者机体长期处于高血糖状态,可造成静脉管壁受损,加之骨折创伤对静脉管壁内皮细胞有一定损伤,导致静脉血管壁弹性显著下降,血小板聚集严重,对静脉血栓形成有显著促进作用[10-11]。(3)BMI≥24kg/m2:BMI≥24kg/m2提示患者超重或肥胖,此类患者日常活动量小,机体肌肉含量偏少,难以对静脉形成有效的挤压作用,导致血液回流缓慢;此外,肥胖患者多伴有不同程度的高胆固醇或高脂血症,脂类物质不仅引起血管内皮受损,还可诱发血液流变学异常,导致静脉血液处于高凝状态,患者术后并发DVT风险显著增大[12]。(4)血清ALB<35 g/L、PLT>262×109/L:血清白蛋白水平能反映机体营养状态、系统性炎症情况,当血清白蛋白水平降低情况下,提示机体营养状态较差或存在系统性炎症,对下肢骨折手术患者术后并发DVT风险有一定的预测价值;而血小板是机体生理止血过程中的重要组成部分,DVT形成中血小板也发挥着重要作用,骨折创伤发生后,血小板数量快速增加,先在局部粘附并聚集成团,促进血凝且形成坚实的止血栓子,进而诱发DVT形成,因此临床应加强对下肢骨折手术患者血小板计数的监测、分析[13]。(5)受伤至入院时间≥2d:刘大伟等[14]研究显示,骨折患者每延迟入院1d则血栓形成风险增加74%,骨折患者多伴有不同程度的血管内膜损伤,可激活局部凝血系统,对深静脉血栓形成有显著促进作用,如未及时入院接受治疗,采取相应的DVT预防措施,则极易发生DVT。(6)术后2d D-二聚体≥0.5mg/L:D-二聚体属于纤维蛋白降解产物,是临床诊断血栓性疾病的重要指标。研究证实,D-二聚体水平对DVT形成有着较高的敏感性,当机体D-二聚体水平出现异常,高于正常范围上限,提示机体可能处于高凝状态,患者并发DVT风险大[15]。

3.2 下肢骨折手术患者并发DVT风险预测模型的预测效果分析

本研究基于回归分析预测法构建下肢骨折手术患者术后DVT并发风险预测模型,模型所涉及变量均来源于人口学资料、病历、化验单,护理人员可通过对以上资料的查阅获取,代入模型计算即可确定患者并发DVT风险,临床可操作性强。Hosmer-Lemeshow卡方检验结果显示,本研究构建的风险预测模型拟合优度良好,且ROC曲线下面积为0.786,敏感度为0.822,特异度为0.644,最大约登指数为0.466,而一般认为ROC曲线下面积大于0.7,则模型有较好的预测区分能力,提示研究构建并发DVT风险预测模型的预测效能有意义。本研究对预测模型实施临床应用验证结果显示,模型预测准确率为88.75%,与同类研究相比,处于中等偏上水平,提示模型预测准确率表现较好。

综上所述,下肢骨折手术患者术后伴有DVT发生风险,且其危险因素涉及多方面,本研究基于回归分析法构建的风险预测模型灵敏度、特异度表现出色,能实现对DVT风险的准确预测。