针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床疗效量表评析

周新宇，崔杨，朱嘉民，殷建涛，王羽心，郭智超，罗铮，孙忠人，尹洪娜

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；
2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，为全球第二大死亡原因[1-2]。中国疾病负担报告显示，脑卒中已成为我国国民的首要致死因素[3]。患者罹患脑卒中后常伴有多方面的功能障碍，其中吞咽障碍(deglutition disorder,DD)为最常见的症状之一。这一概念是由Henry Charlton Bastian于1898年首次报告[4]，其发生率高达37%～78%[5]。吞咽障碍在不同吞咽阶段(口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期)会出现相应的临床表现，重则会导致误吸、肺炎、营养不良、代谢紊乱等不良后果，甚至引发心理、社会交往障碍，严重影响患者康复[6]。

针刺作为中医学中重要的治疗手段之一，在脑卒中后吞咽障碍(dysphagia after stroke,DAS)治疗中起着举足轻重的作用，并且针刺治疗在中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)[7]中被推荐使用，这进一步证实针刺在该病治疗中的必要性。在临床研究过程中，针刺疗效评价多采用实验室检查和床旁评估两种方式，实验室检查具有较高的准确率，但由于部分患者主观配合性差，身体状况暂不宜进行多次重复的侵入性检查，或在特殊情况下需要即刻有效的判断病情，所以该类检查方法在DAS的临床诊断和疗效评定中具有一定的局限性。随着科学技术的发展，DAS床旁评价工具层出不穷，目前尚无统一公认方法，所以如何运用量表高效评价针刺疗效，调整相应治疗方案显得尤为重要[8]。本文对针刺治疗DAS临床疗效评价工具的使用情况进行了回顾性分析，旨在总结并分析目前床旁疗效评价工具应用的现状与不足，以期为DAS的临床疗效评价提供新思路，为改善患者的预后贡献力量。

1.1 吞咽障碍筛查、评估量表

从DAS的病名和主要症状出发，几乎所有的临床试验中都会使用此类量表评估治疗效果。在DAS的针刺临床观察中，主要涉及的吞咽功能评价量表，见表1。Ⅰ类量表为饮水试验类量表，其操作简便，无需进行过多的前期准备，且水对气道的刺激性较小，易被患者接受。但该类缺少对其他性状食物吞咽功能的判定，在评价患者经口摄食功能方面缺乏可靠性，不能进行全面评估。而Ⅱ类不同稠度质地食物类量表很好的弥补了这方面的不足，该类采用浓稠的半固体作为检测物，其误吸风险明显低于液体，首先保障了筛查的安全性，同时考虑到了患者对各种性状食物敏感度的不同，通过调整食物的黏稠度、吞咽顺序、进食一口量等方式提高了吞咽障碍检出率。但该类需进行多性状食物的检验，故与Ⅰ、Ⅲ类量表相比前期准备及评估时间都会稍长一些。Ⅲ类量表通过观察和询问的方式了解患者情况进行评估，方便快捷。在临床过程中，常会选择一到两种量表联合使用，以提高评估的准确性和全面性。

表1 吞咽障碍筛查、评估量表

1.2 神经功能评价量表

吞咽动作是由大脑皮层高级神经中枢及相关周围脑神经共同配合完成，而脑卒中则是一种局灶性病变影响大脑皮层功能和脑神经功能的以神经功能缺失为特征的脑血管疾病。就DAS患者而言，进行神经功能情况的评估至关重要，其可对预测后续治疗方案和长期结局起着决定性作用。在针刺治疗DAS的临床观察中，主要涉及的神经功能损伤评价量表，见表2。其中，NIHSS为该类量表中评估脑卒中患者损伤程度使用最为广泛的量表，可对溶栓决策、疗效和预后进行有效指导。但有研究表明，该量表的某些条目信度还存在争议，表现出较低的测量者一致性[22]。同时NIHSS评分倾向于左脑，在一定程度上会低估右脑卒中的严重程度[23]。由于该量表已被全球卒中专家应用了二十余年，众多研究者仍将其作为最优方案应用于临床，所以NDS的使用频率会稍低一些。随着医疗技术及相关研究的深入发展，当今还可通过对BDNF等脑源性神经营养因子的检测以更精确的方式评价针刺治疗效果。

1.3 中医证候评分量表

随着世界范围内对中医学的重视和要求日益增长，如何评价中医学疗效已成为国内外关注的热点。中医证候评分通过对改善症状和体征两方面进行观察评分，将证候诊断和评价分级融为一体，已成为中医临床评价普遍采用的工具之一。针刺作为治疗NDS的中医特色疗法，在临床研究中主要涉及的中医类证候评分工具，见表2。但作为国内专用于评价中医临床疗效的特殊结局指标，该类工具在DAS的临床研究中使用并不普遍，尤其在国外学术界认可程度不高，这可能是由于现代医学对这类疾病的疗效评价已存在普遍公认的症状评价工具。同时中医类证候评分主要是通过观察患者的症状及体征进行评估，所测结果具有主观性且对疾病的发展及预后很难做出准确预测，制约了中医临床成果在国外的认可度。

表2 神经功能评价及中医临床疗效评价量表

1.4 生活质量评价量表

近年来，人们对生活水平的要求不局限于满足生存最低标准，更多的是对生活质量、生活品质的追求。患者们认为疼痛的解除和症状的缓解已不能成为选择有效治疗手段的唯一评判标准，如何在漫长的治疗过程中提高其生活质量已成为当今亟待解决的问题之一。在针刺治疗DAS的临床观察中，主要涉及的生活质量评价量表，见表3。SWAL-QOL作为专门针对DD研发的评价量表已广泛应用于DAS的临床疗效观察。该问卷具有较好的信效度与心理学特性，但其设置条目过多使得作为脑卒中最大发病人群的老年人在填写时存在一定障碍且具有一定主观性。SF-36现已成为全球使用广泛的生活质量评价量表之一，由于评估内容未涉及吞咽功能，因此对DD患者的针对性不强。

1.5 心理状态评价量表

有研究表明[28]DAS患者有着较高的情绪障碍发生率，长期情绪低落会降低机体免疫力，引发其他合并症，影响预后。同时患者所出现的焦虑、抑郁情绪会增强机体内的炎性反应，而针刺具有抗炎、免疫调节等作用[29]，充分发挥了中医疗效的优势，进而改善患者临床症状，提高生活质量。在针刺治疗DAS的临床观察过程中，主要涉及的心理状态评价量表，见表3。HAMD已成为精神科领域被引用次数最多的量表，也因此阻碍了该层面评价工具的进步与创新[30]。该量表在条目内容的设置上虽抓住了抑郁的关键症状，但其中部分非核心症状会在一定程度上影响评估结果。HAMA是应用较为广泛的评定焦虑程度的量表之一，主要包括躯体焦虑和精神焦虑两方面。但有研究表明[31]该量表尚且不能满足详细描述焦虑的不同成分和涉及系统的要求。

表3 生活质量评价、心理状态评价及营养状况评价量表

1.6 营养状况评价量表

营养不良作为DAS的常见并发症之一，会引起机体脱水、内环境紊乱等症状，严重影响患者的预后。在针刺治疗DAS的临床观察中，会采用相关量表评价针刺疗效，见表3。其中MNA为近几年评估DAS患者营养状况常用的量表之一。该量表评估内容较为全面、客观，减少了人为因素的影响，且评分标准可靠，具有高灵敏度和操作便捷的特点[32]。部分临床研究还在运用该量表的同时进行上臂肌围 ( MAMC) 及上臂三头肌皮褶厚度( TSF)的测量，以提高评估的准确性。但MNA只适用于疾病适应范围内的老年患者，且该量表在饮食评估时所采用的检验物也不符合亚裔人群的饮食习惯。

综上，在针刺治疗DAS的临床疗效评估中，主要涉及吞咽功能、神经功能、中医证候、生活质量、心理状态和营养状况6个层面，但在治疗过程中常选用多方面量表综合评价针刺治疗效果。其中吞咽功能及神经功能相关评估量表运用较多，究其原因有二：其一，DAS多由脑血管疾病影响吞咽中枢神经受损引发DD，与吞咽相关肌肉功能无明显关联，故舌咽神经损伤为本病临床症状的直接病因；
其二，DD为卒中后患者最多见、迫切解决的症状之一，且为DAS的主要临床指征。量表具有操作简单便捷、成本低、测量学性能尚佳、没有创口、可频繁多次评估等优势在临床中得以广泛应用，但其评估结果与实验室检查相比仍缺少客观性、准确性，很难对患者各方面情况进行量化分析。因此，DAS疗效评估工具研究方兴未艾，研究者需重视量表各方面质量的优化并加以改良，这对该病的临床诊断和针刺疗效的判定具有重要价值。

然而，在针刺干预DAS的量表使用过程中也存在一定的问题，比如临床治疗中常采用多量表融合应用，皆为经验主义没有统一标准；
同时疗效评价维度不全面会导致某一指标过度评价而完全忽视另外一种指标的情况，如缺少食物残留量检测等层面的观察，造成最终结果偏倚，那么是否可以建立全面的DAS量表体系来提高评价的准确率？当患者状态良好时，有何临床检测指标能够辅助评估治疗效果？此外，DAS具有多种临床症状并会相互影响，到底是吞咽中枢神经受损累及了相关肌肉导致功能减退？还是脑卒中影响了患者生活质量及心理状态因而引发食欲不振表现为DD及营养障碍？类似问题仍值得研究者们进行深入思考。

此外，在针刺干预DAS的量表评价过程中各维度量表也存在一些不足。临床上常用的三类吞咽功能评估量表尚无判断DD发生的阶段及卒中病程时期的条目。在筛查误吸的过程中，I、Ⅱ类量表要求患者吞咽一定量的检测物以观察有无病理性症状，在一定程度上会增加误吸风险，同时对吞咽情况(一口量、进食位置、速度、姿势)及检测物性状无明确规定及说明，皆“基于经验”推荐使用。中医证候评分是以计分的形式对症状进行量化的具有中医特色的评价工具，但在其临床评估时所显示的证候改善并不等同于疾病的好转，即评估结果与疗效及预后并非呈线性相关，同时不同的患者病程演化过程及临床表现还有所不同，具有个体性差异。因此中医证候类评价工具目前仅能在临床运用中帮助辅助评估。

本研究局限性包括仅纳入以上6类主观疗效评价工具，缺少VFSS、FEES等客观测量工具的对比；
当前常用的汉化量表与原作者发明之初的研究环境与使用环境有一定差距，且针对人群多为非亚裔，故会在适用范围、应用条件、条目设置等方面存在文化差异，降低研究的科学性；
同时临床常用评估工具并非针对针刺的疗效判定而设计；
且部分量表在国内尚缺乏设计严谨的多中心、大样本的临床研究对其进行效果评价。因此，在今后的研究过程中，建议研究者们需要从方法学、测量学、使用场合相关标准等方面对现有常用量表进行质量评估，并从不同角度丰富临床证据，以深入改良或创新评估工具，以期打造适合我国DAS的疗效评估量表，为临床针刺治疗提供一系列可靠的辅助检测工具并构建科学的中医临床疗效评价体系。