医学美学论文摘要 [即刻种植的临床应用及美学研究]

　　[摘要]目的：评估即刻种植的近期临床效果及软组织的美学形态。方法：30例患者共35个牙位拔出患牙，同期植入种植体35枚，种植手术过程中测量并记录牙龈附着高度及骨水平高度，种植3～6个月后进行二期手术测量上述指标，同时拍摄根尖片，计算牙槽骨吸收高度，按常规取模、戴牙，对比牙龈附着手术前后美学效果及患者满意程度。结果：所有种植体二期均形成良好骨结合。种植后9个月牙槽骨唇颊侧骨板近、远中吸收量分别为1.2mm和1.0mm。种植修复后3个月牙龈乳头近、远中牙龈附着退缩量分别为0.45mm和0.43mm，患者满意度达97%，临床效果良好。结论：即刻种植临床效果与常规种植无明显差异，软组织美学更佳，可以进行推广和应用，远期效果仍有待观察。
　　[关键词]即刻种植；美学；修复；拔牙术
　　[中图分类号]R783.4 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）05-0817-04
　　
　　Clinical application and aesthetic assessment of immediate implant
　　CHANG Xiao-feng,HU Na,LI Da-xu,HE Long-long,LIU Shao-li
　　(Department of oral Implant,Stomatology College,Xi"an Jiaotong University,Xi"an 710004,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract:Objective To evaluate the clinical and aesthetic results of immediate implants within 3～6 months after restoration. Methods 30 cases were performed an operation of immediate implant for 35 dental implants as soon as the teeth roots were extracted, surveyed and recorded the bone level and the gingival attachment level during the operations.All cases were performed a delayed restorations in 3～6 months and observed the above indexes at least 3 months,Then evaluated the clinical results and patients" satisfaction. Results All the implants were well osseointegrated when at the second stage operation,Radiographic examination yielded 1.20 mmmedial and 1.0mm distal bone level loss respectively while the medial and distal papilla shrinkage were 0.45 and 0.43 respectively.Patient"s aesthetic satisfaction was up to 96.6%. Conclusion The immediate implantation which has no difference between the delayed implantation in 3～6 months after the restoration and also has a better aesthetical result which can be considered to be a valuable treatment option.
　　Key words:immediate implant;aesthetics;repair;tooth-extraction
　　
　　种植义齿日渐成为一种常规的牙列缺损和牙列缺失的修复方法， 我们十年以上的临床研究显示，其成功率大于90%。传统种植学理论要求：拔除患牙3个月以后方可进行种植体植入术，种植术3～6月后才能进行二期治疗及牙冠修复。因治疗周期过长，造成部分患者难以接受种植义齿的治疗方案，特别是前牙美学区牙齿缺失者，因长时间影响生活、工作和社交，往往造成困惑。即刻种植技术的出现，解决了种植修复时间过长这一大缺点，同时最大程度保存了牙槽骨的高度、宽度和丰满度，能够实现良好的软硬组织美学效果。本研究对此技术的应用进行了探讨。
　　
　　1材料和方法
　　1.1材料和仪器：①种植系统及种植机：3I、BEGO、OSSTEM，Kavo种植机；②器械：种植常规手术器械、牙周膜分离器、微创拔牙器械、骨凿、骨扩张器、牙周探针、常规口腔检查器械、游标卡尺，碳纤维刮治器；③生物材料：Bio-gide胶原膜、Bio-oss人工骨粉 (欧斯海斯)。
　　1.2纳入标准：2009年9月～2010年12月，西安交大口腔医院种植中心30例患者，35颗患牙行即刻种植，后期完成冠修复者。3个月后最终对软硬组织的变化情况进行评估。适应证：①伴有少量骨缺损的外伤患牙；②根折后残根无法继续治疗，需拔除者；③广泛龋坏，无法继续治疗需拔除的；④因严重牙周病，牙槽骨吸收超过2/3者；⑤错位萌出、异位牙，正畸治疗需要者；⑥患牙周围牙龈健康，有足够生物学附着者；⑦无种植手术系统性疾病禁忌症者。禁忌症：①传统种植禁忌症；②拔牙时有溢脓；③患牙相邻软组织蜂窝织炎或肉芽肿存在；④拔牙创缺乏足够的骨质高度者；⑤有不利的解剖结构，阻碍义齿修复者；⑥有不良口腔卫生习惯、咀嚼习惯且未纠正者；⑦所有即刻种植患者避免即刻负重（包括即刻修复者）。
　　1.3种植手术
　　1.3.1术前准备：口内检查，术前影像学检查（全面断层片或CBCT片），全口模型制备，实验室检查，术前知情同意书签字，治疗计划制定。
　　1.3.2手术及测量过程
　　1.3.2.1口腔消毒：复方氯已定漱口液10ml含漱，共3次，每次3min。安而碘口周消毒，常规包头铺无菌巾。
　　1.3.2.2测量患牙近、远中牙龈乳头的高度，并仔细记录。由同一医师进行准确测量，每次测量3次，求平均值。碧兰麻术区骨膜下及牙龈局部浸润，微创拔牙器械切断牙周膜韧带并压缩牙槽骨，待牙齿松动后用牙钳拔出。牙钳拔除时，尽量避免颊舌向压力，禁忌暴力。后牙采用无创分根后微创拔出。挖勺彻底刮出拔牙创内肉芽组织，彻底清除残余炎症物质，将四环素粉0.5g用生理盐水调成糊剂，充填于拔牙创3min后生理盐水冲洗。用微矩尺测量唇侧骨板的近、远、中三点处牙槽嵴顶骨高度距离相邻正常牙槽嵴水平的差距，详细记录。采用扩孔钻分层逐级备孔，预备种植窝的长度的位于根尖下2～3mm，距离邻牙牙根间距2～3mm，植入种植体，种植体的位置应位于牙槽嵴顶下1.5～3mm，美学效果更佳。种植体植入扭力大于35N.cm，保证种植体具有良好初期稳定。若唇颊侧骨壁不完整，水平缺损大于1mm，或唇侧骨壁薄弱小于1mm，种植体顶部与种植窝骨壁间隙大于2mm，或窝洞预备过程中出现骨穿孔，骨开裂，则立即进行GBR手术，植入骨粉、覆盖胶原膜，然后无张力缝合。
　　1.3.2.3术后抗生素应用3～5日，四头带加压固定2天，3～6个月复诊，必要时随诊。
　　1.4复诊：术后3～6个月，拍摄根尖片，观察种植体与骨结合情况，若种植体与骨周之间无阴影，无明显界限，口内粘膜愈合良好，则完成二期手术，取模、戴牙，同时测量唇侧牙槽嵴顶在近远中三点的骨高度。
　　1.5评估内容：修复后3～6个月对种植体存留率、骨吸收量、牙菌斑指数、龈沟出血指数、探诊深度、牙龈乳头外形指数，唇侧骨高度变化以及患者满意度进行评估。
　　
　　2结果
　　2.1 35枚种植体术后3～6个月拍摄根尖片，均获得良好骨结合，种植体各个方向无松动，存留率100%。1例患者唇侧植骨区域，骨板水平缺损约2.5mm，二期再次行GBR治疗，6个月后骨板高度恢复，效果满意。
　　2.2种植术后6个月，上颌前牙区牙槽骨近、远中点吸收量平均分别为 0.95mm和0.78mm；种植后9个月，牙槽骨吸收量近远中平均分别为1.2mm和1.0mm。其中唇侧正中点的骨量缺损值最大，平均减小1.5mm。
　　2.3牙龈乳头近远中高度手术前平均为3.3mm和3.2mm；修复3个月后牙龈乳头近远中高度分别为2.85mm和2.77mm，修复前后高度平均减少分别为0.45mm和0.43mm。
　　2.4修复后3个月各牙位平均牙周探针深度平均分别为唇侧近中3.0mm，唇侧中央1.5mm，唇侧远中2.8mm，腭侧中央0.5mm。
　　2.5修复后3个月牙菌斑探针指数小于20%，龈沟出血指数小于25%。
　　2.6患者满意度高达97%，典型病例如图1～8。
　　
　　3讨论
　　3.1即刻种植对保存牙槽骨的优势：传统种植又称为延期种植，要求牙齿拔出后等待拔牙创完全愈合3～6个月后再行种植手术，其后再等3～6个月后行二期手术，治疗疗程长，患者难以接受。而即刻种植大大缩短了治疗时间，能最大程度帮助患者度过社交尴尬期，获得良好的美学和功能效果。有研究表明患者在拔牙后牙槽嵴存在一个进行性的骨吸收过程，有学者发现，拔牙后前6个月牙槽骨吸收可达3～4mm，吸收发生在牙槽骨的颊舌向和垂直向，其厚度的吸收可达60%，高度的吸收可达40%[1]。本实验中，所有即刻种植的种植体直径均大约4.0mm，长度均大于11.5mm，表明即刻种植可以最大程度地保留患牙骨质的四壁，使得牙槽窝的厚度、宽度、高度得以保存，同时能最大程度地利用骨一种植体表面积形成良好的骨结合质量，从而保证种植体的长期存留。
　　由于种植过程受到各种因素的影响，往往会出现种植体的方向和位置不能很好的拟合天然牙，从而导致修复过程的巨大困难。而对于即刻种植而言，只要患牙位置理想，就可以得到相对较为理想的牙体颊舌向、轴向包括近远中距离，容易形成牙冠与邻牙协调一致。对于前牙美学效果容易保证。从实验结果可以看出，即刻种植能最大限度地保护牙槽嵴的高度和厚度，术前后牙龈乳头高度基本一致，修复后患者不容易出现牙龈乳头缺失，未见“黑三角”现象出现，满意度高达97%。
　　3.2微创拔牙手术与即刻种植：即刻种植手术中，保护拔牙窝骨壁骨量可以大大降低手术风险，避免种植体侧穿、保证种植体初期稳定性，防止种植后骨吸收等影响骨结合问题的发生。这就要求拔牙过程中尽量减少骨壁的损伤，尤其是唇颊侧菲薄骨板[2]。微创拔牙技术可以降低传统拔牙方法对牙槽骨壁完整性的破坏，最大限度保护了种植骨床的连续性，减少植骨的可能性，能降低种植的费用，同时也减少了患者对拔牙过程的恐惧，具有良好的临床效果。目前，笔者多使用微创牙周膜分离器置于牙根与牙槽骨间隙约至根长2/3，切断牙周韧带，然后使用拔牙钳轻松脱位即可。对多根牙，可使用降温下的高速裂钻常规分根然后，牙周分离钳出，对于形态变异或曲度过大的牙根则进行高速钻分解后钳出的方法。微创拔牙方法对患者创伤小，术后反应轻，不仅应在即刻种植中提倡，而且应广泛应用于齿槽外科。
　　3.3即刻种植外科技巧
　　3.3.1种植体的选择：很多学者认为，在骨条件允许的条件下，尽量使用直径较大，长度较长的种植体，以增加种植体的骨结合面积，提高种植体的初期稳定性。一般选用的种植体直径大于3.5mm，长度大于10mm。通常选用种植体的直径要大于拔牙窝的直径，以保证良好的初期稳定性。在本研究组中，虽然所有种植体的直径均大于4.0mm，长度均大于11.5mm，但是所有种植体的直径均小于拔牙窝的直径，然而种植体的骨结合均顺利完成，美学效果良好，在临床实践中，我们还发现，对于种植体直径小于拔牙窝直径的，甚至差距达到4～5mm者，如果通过改变种植窝洞方向，改变种植体的就位位置提高了初期稳定性者，即使没有采用植骨的办法如果严密缝合牙龈后形成了良好的种植体骨愈合环境，同样都达到了良好的种植体骨结合效果。本研究组中笔者对所有种植体植入后局部有骨质缺损或骨量不足者均进行了GBR植骨术，以保证成功率。
　　3.3.2关于种植体植入的方向：上颌前牙即刻种植时，种植体植入的理想方向往往不是原有牙槽窝的轴向，而是要略偏腭侧进行窝洞预备，以保证种植体冠修复的美学效果，避免唇倾造成“龅牙”。在下颌后牙区，下牙槽神经血管束往往距离牙根很近，备孔过程中不能位于根尖下2～3mm，以保证良好的种植体初期稳定性同时要避免神经损伤，笔者往往会采用牙槽间隔中心点进行种植体窝洞预备，上部即使在种植体周围有较大量的骨缺损，也可以考虑GBR术。当然在相同的条件下，要求植入过程中尽量选择直径较大的种植体[3]。
　　3.3.3种植体植入的程度：在上颌前牙区，为了得到良好的美学效果，种植体的顶端要求必须位于牙槽嵴顶以下，以保证良好的生物学附着，牙冠与软组织的自然结合状态。Lazzara[4]指出种植体位于牙槽嵴下1～3mm，就可以获得良好的美学效果。Gelb[5]主张将种植体平台置于邻牙釉牙骨质界根尖方向3mm才可以获得良好的美学效果。相反，Becker[6]等学者认为种植体的位置只要略微位于牙槽嵴下，就能达到前牙良好的美学效果。本研究中，所有种植体植入深度均为唇侧牙槽嵴顶下1.5～2mm，3～6个月后均发生高度1～1.5mm的降低，也就是保证了约3mm的生物学附着，唇侧骨质略有吸收后仍然能获得良好的美学效果，患者满意度高。据此笔者认为，即刻种植时前牙的种植体平台初期位置应置于相邻牙齿的嵴顶水平根方3mm处较为理想。
　　3.3.4种植体形态：根型种植体可以提高种植体的成功率。Gomez Roman G[7]等通过临床实验，表明对根形种植体形态易于在拔牙后的牙槽窝内取得初期稳定性，且能够最大限度地占据牙槽窝的空隙，减小种植体与牙槽窝骨壁的间隙，也大大减小了植骨的可能性，形态与天然元更加类似，比柱形种植体具有更好的侧貌，减少了植入过程中唇颊侧侧穿的几率，更加安全和可靠。
　　3.3.5植入扭力与初期稳定性：本研究中种植体植入扭力均大于35N.cm，微动小于100μm，结果种植体保证了良好的初期稳定性。这与Brunski[8]的研究结论一致，即种植体微动在100μm 内能够发生骨结合，若大于100μm，则种植体的骨结合区域发生纤维组织长入，影响种植体的成功。
　　3.4即刻种植中的GBR技术应用：大多数情况下，即刻种植后种植体周骨壁或多或少都会有不同程度的骨缺损，缺损的类型主要有两种：①由于长期炎症，外伤或拔牙过程中造成的骨板菲薄或穿通；②种植体的颈部与牙槽骨四壁之间间隙性缺损。动物实验表明，无骨再生能力并且迁移速度较快的牙龈结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损区，有碍骨形成。于是学者们开始利用GBR技术来引导骨再生。GBR技术指采用生物材料制成的生物膜在牙龈软组织和骨缺损之间人为的竖起一道生物屏障，可以阻止软组织中成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区，确保人体自身的成骨过程发生，最终实现缺损区完全的骨修复[9]。临床上，笔者常使用的骨移植材料为自体骨及人工骨粉。笔者认为自体骨是最好的骨移植材料，成骨效果最佳，但存在着来源有限，不能大面积使用的缺点。本研究中，笔者均使用了bio-oss骨粉及bio-gide胶原膜，结果表明，以上两种材料配合，具有良好的生物相容性，无免疫反应，成骨情况好。单独使用bio-gide骨膜，同样能避免软组织首先长入骨缺损区，对缺损较小的区域仍然具有良好的效果。本研究中，植入bio-oss骨粉加bio-gide可吸收生物膜患者共 25例，29枚种植体可以在术后6个月显示骨缺损区明显成骨，1例患者成骨效果不佳，唇侧骨高度吸收2.5mm，经二期手术再次GBR植骨手术，6个月后显示种植体唇侧高度恢复，完成美学修复仍然获得满意效果。对于植骨效果不理想的原因，笔者考虑是由于生物膜位置未能完全固定，导致封闭不全，软组织及肌肉长入骨缺损区造成的。
　　3.5软组织的封闭：软组织的封闭是GBR成骨，种植体形成骨结合的重要保障条件。即刻拔牙后，软组织的缺损一直是即刻修复的难题。很多学者就软组织封闭通过动物及临床实验，总结了很多方法。目前，临床使用最多的软组织关闭的方法为创口减张牵拉缝合：沿牙槽嵴顶粘膜全层“一”字切开，同时增加近远中垂直切口的至前庭沟，充分翻瓣术，若张力过大，必须在瓣的底部骨膜层附加减张切口，然后牵拉组织瓣直至封闭创口。本研究中，所有病例均使用创口减张牵拉缝合方法，均可完全关闭创口，术后无创口开裂，感染等并发症。对前牙美学区，二期手术未见到附着龈严重不足的问题，修复后美学效果理想，患者满意度高达97%。
　　虽然减张牵拉缝合法可以帮助医师解决大多数患者软组织缺损的难题，操作相对较为简单，可行性强。然而，有些学者认为，这种方法会导致种植体周围附着龈的大大减少，影响种植体的生物学封闭，对于前牙美学区，附着龈的减少会影响前牙的美学效果，会使治疗结果大打折扣[10]，因此必要时必须进行游离牙龈移植术来解决牙龈缺损的问题，相信随着即刻种植患者的不断增加，患者的美学要求将不断提高，相关的生物学附着的研究将进一步深入。
　　
　　[参考文献]
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　　[4]Lazzara RJ.Immediate implant placement into extraction sites: Surgical and restorative advantages[J].Int J Periodontics Restorative Dent,1989,9:333-343.
　　[5]Gelb DA.Immediate implant surgery: three-year retrospective evaluation of 50 consecutives cases[J].Int J Oral Maxillofac Implants,1993,8:388-399.
　　[6]Becker W,Becker BE.Flap designs for minimization of recession adjacent to maxillary anterior implant sites. A clinical study[J].Int J Oral Maxillofac Imp,1996,11:46-54.
　　[7]Gomez Roman G,Schulte W,d′Hoedt B.frialit- implant system: Five-year clinical experience in single-tooth and immediate lypost-extraction applications[J].Int J Oral Maxillofac Implants,1997:299-309.
　　[8]Brunski JB.Avoid pitfalls of overloading and micromotion of intraosseous implants[J].Dent Implantol Update, 1993,4:77-81.
　　[9]邱蔚六.口腔颌面外科[M].北京：人民卫生出版社，2004：255-256.
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　　[收稿日期]2011-03-17[修回日期]2011-04-10
　　编辑/何志斌
　　 注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”