[三级医院创“三甲”实施方案] 创建实施方案

　  

　**市中医院

　 “三甲”创建工作百日奋战实施方案

　各科室：

　为了确保“三甲”创建工作扎实有序推进，根据《湖南省三级中医医院评审标准实施细则》，结合我院工作实际，经医院“三甲”创建工作领导小组研究，制定百日奋战实施方案。

　一、指导思想

　以《湖南省三级中医医院评审标准实施细则》为指导，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过扎实的创建工作，促进医院跨入“三甲”行列。

　二、目标任务

　按照“一个月建设，一个月整改，一个月完善”的百日奋战规划，争取用一百天的时间，通过省中医管理局三级甲等医院的评审。通过三甲中医医院的创建和达标过程，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

　三、活动内容

　三级甲等中医医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：

　（一）明确主体责任、实施责任追究。坚持落实“谁主管，谁负责”的工作责任制，明确各自工作职责，签订目标责任状，

　并实施责任追究。各部门、科室要高度重视，组织全科人员认真学习《评审标准与细则》，针对标准进行自查自评，逐项逐条整改，落实到位，责任到人，力争各项条款达标，凡是不该丢的分，一分也不能丢。对不负责任、不认真工作，在评审过程中设制障碍，影响医院评审整体工作的科室和个人，将视情节轻重，按《**市中医院三甲医院评审奖惩办法》进行奖罚，同时也将作为科室第一责任人任职和全院职工晋升、评先的重要依据。

　（二）狠抓持续改进、确保核心指标。重点狠抓在医疗质量与医疗安全、中医药特色优势、重点专科建设、临床科室中医优势病种和临床路径、以及“治未病”等方面；持续改进是评审的重点、医疗质量和医疗安全是评审的核心。22项评审核心指标为评审中否决项。相关部门、科室必须全力以赴，确保核心指标达标。根据《三级中医医院评审标准实施细则》和要求，三级甲等中医医院应满足以下条件：1、总分≥900分；2、第一部分《中医药服务能力》每章的分值不低于该章总分的85%；3、第二部分《综合服务能力》得分≥300分；4、核心指标全部符合要求。

　（三）完善资料准备、实施督查考核。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反映科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许推诿和拖延。医院将创建工作纳入绩效考核，把创建工作的各个阶段都做为一项重要内容进行考核。对该项工作不重视、走过场、资料准备粗陋，将严格实行责任追究，也将作为全院干部职工晋级、晋职、评先、奖励的重要依据。对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人，将予以全院表彰和奖励。

　四、组织保证

　（一）成立“三甲”创建工作领导小组

　组  长：***

　副组长：*** （牵头负责）

　 成  员：***  **  **   ***   ***   ** **   ***  **   ***   **   **    

　成立创建办公室，***任办主任，实行责任分工负责制。

　 （二）具体分工安排

　重点工作

　牵头领导

　牵头部门

　主要配合部门

　第一部分

　中医药服务功能

　一、发挥中医药特色优势的措施

　**

　党政办

　党政办、医务部、科教科、人事科、财务部、药务科、全质办

　二、队伍建设

　***

　人事科

　人事科、医务部、科教科、护理部、药务科、党政办、

　三、临床科室建设

　***

　医务部

　医务部、护理部、科教科、质控科、药务科、

　门诊部、人事科、

　设备科、统计室

　信息科、宣传科及各临床科室

　四、重点专科建设

　***

　医务部

　针灸推拿科、肛肠科、心病科、骨一科、骨二科、烧伤科、中医经典科、科教科、质控科、人事科、设备科、财务部、

　党政办、药务科

　五、中药药事管理

　***

　药务科

　药务科、大药房、人事科、

　科教科

　六、中医护理

　***

　护理部

　党政办、护理部、人事科及各临床科室

　七、文化建设

　**

　党政办

　党政办、社会部、医务部、各临床科室、窗口部门

　八、“治未病”服务

　**

　体检中心

　体检中心

　一、基本要求和医院服务

　**

　党政办

　党政办、纪检办、医务部、科教科、人事科、后勤、门诊部、院感科、保卫科、社会部、财务部、护理部、质控科、医保农合、药务科、医技科室

　第二部分

　综合服务能力

　二、患者安全

　***

　医务部

　医务部、护理部、质控科、医技科室、各临床科室、

　三、医疗质量

　***

　医务部

　医务部、质控科、药务科、护理部、院感科、全质办、

　检验科、病理科、

　保卫科、人事科、

　放射、核磁、B超、CT、心电图、手术室、麻醉科、输血科、ICU、设备科、信息科、病案室、供应室

　四、药事管理

　***

　药务科

　药务科、大药房（临床药学室）、

　五、护理质量管理

　***

　护理部

　各临床科室

　六、医院管理

　**

　党政办

　党政办、医务部、护理部、人事科、信息科、财务部、设备科、工会、质控科、纪检办、门诊部、社会部

　（三）核心指标工作任务★

　    1. 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

　    2．中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%。

　    3．医院和临床科室命名符合规定，不得有神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三

　……，不得出现其他命名。

　4．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。   

　5．非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。

　    6．门诊处方中，中药（饮片、中成药、院内制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

　     7．重点专科（针灸推拿科、肛肠科、心病科、中医经典科、骨一科、骨二科、烧伤科）在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

　     8．重点专科（针灸推拿科、肛肠科、心病科、中医经典科、骨一科、骨二科、烧伤科）诊疗方案在临床中得到应用。

　     9．建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。   

　    10.积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。

　    11.门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

　    12. 具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。

　    13. 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。

　    14．加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

　    15. 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

　    16. 建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

　   17. 制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

　18. 药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

　19. 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

　20. 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

　21. 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

　22. 急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。

　（四）成立督导组

　为进一步促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：

　1、医疗管理组

　组  长： ***

　成  员： 付华 黄义  ***

　2、护理管理组

　组  长：***

　成  员：***  ***

　3、院感管理组

　组  长：***

　成  员： ***  ***

　4、药学管理组

　组  长：***

　成  员：**  ***  ***

　5、医技管理组

　组  长：**

　成  员：***

　 6、医院管理组

　组  长： **

　成  员： **  **

　 7、“治未病”组

　组  长： **

　成  员： ***

　8、人才队伍组

　组  长： ***

　成  员： ***

　（五）各科室、各部门“三甲”迎评小组成员

　1、各职能科室科主任（科长）为第一责任人。

　2、各临床科室以各科室主任、护士长、质控员组成。科主任为第一责任人。

　3、各医技科室由质量控制小组承担迎评小组工作。科主任为第一责任人。

　全院各科室均需指定“三甲”评审资料员一名。

　五、实施步骤

　创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。

　（一）学习动员阶段（2016年8月11日—2016年8月14日）

　1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建“三甲”医院的目标和意义。并制定《三级中医院评审标准与细则》和“三甲”创建工作实施方案，下发各科室；各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。。

　2、分批次带领全院职能主任、科主任、护士长、医师、护士及行政后勤到**市中医院、**市中医院进行学习。着重学习评审要求和改进措施，以达到各司其职、各负其责、评建结合、提升内涵的创建目的。

　3、医院要利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

　（二）落实整改阶段（2016年8月15日—2016年9月15日）

　对照标准，找出不足，及时进行整改。等级医院评审是提高医院管理，持续改进和提高医疗质量和医疗安全的重要举措。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级甲等中医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。

　1、按照评审标准对全院各部门进行责任分解；分解评价标准指标及分值表；制定全院各部门所需完成的各项指标及资料条目；制定自查方法；制定切实可行的整改措施，保证本部门按时达标。

　2、各职能部门、科室，要对照三甲中医医院评审标准，要以核心指标、核心制度、中医药特色、优势病种、岗位职责、中医操作规范和质量安全指标、以及现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册。

　3、各科室要对照评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，并对其存在的问题进行梳理分析，并对每一存在的问题分别建立追踪档案。根据评审标准要求,各临床医技科室要成立以科主任、护士长与质控员组成的小组负责本科室的“三甲”创建达标工作，并指定一人作为“三甲”创建资料员，将名单报三甲办。认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科主任、护士长从严处理。

　4、对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。持续改进医疗质量和医疗安全，逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报三甲办。

　5、强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部认真落实理论及操作培训、专科医师培训、低年资护士规范化培训及“

　三甲”创建工作培训。按照三甲中医院评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

　6、开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。

　7、加强财务管理，认真落实三级中医医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。

　8、加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。

　9、三甲办下设多个督导组，督导组要每周深入科室进行督导。

　（三）完善提高阶段（2016年9月15日—2016年10月15日）

　主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。

　1、各科室根据创建工作的实施情况，要有计划地多次组织自查自评，通过努力可以得到的分值坚决不能丢，争取每分必得。每次自查后要形成书面报告，报三甲办。

　2、根据各科室自查情况，创建三级中医医院领导小组模拟正式的评审方式，开展自查自评工作（拟定于2016年9月自查一次）。

　对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。

　（四）迎评冲刺阶段（2016年10月15日—2016年11月15日）

　主要任务是巩固创建成果，迎接评审。

　1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作每月进行一次全面细查，及时发现问题，及时处理。

　2、各科室抓紧时间对照评审标准，每月一次进行认真梳理和准备。

　3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。

　4、邀请市内或市外三甲中医医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估（拟定于2016年10月下旬预审一次、11月上旬自查一次），及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。

　六、活动要求

　创建三甲医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。

　（一）要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，各党支部要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

　（二）三甲办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

　（三）认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。

　（四）科主任或部门主任、科长是创建工作的第一责任人，各科室要每月书面汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。督导组和三甲办要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，每月向领导小组汇报工作进程。

　（五）根据“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。

　（六）时间紧迫，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三甲中医医院评审这个中心工作全力迎评。

　           **市中医院创建“三甲”医院办公室

　 二Ｏ**年八月十日

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