右心室起搏 右心室流入道起搏QRS波时限对心功能的影响

　　[摘要]目的观察采用右心室流入道起搏治疗缓慢性心律失常时，QRS时限对心功能的影响及与心力衰竭的关系。方法 随意选用64例病态窦房结综合征或三度房室传导阻滞的患者，采用右心室流入道起搏治疗，将患者起搏时QRS时限＜133ms的分为A组（n=34）；起搏时QRS时限≥133ms的分为B组（n=30）， 测量起搏器植入时、起搏3个月和6个月不同时期，QRS时限、血浆心钠肽（BNP）、心排血量（CO）、每搏输出量（SV）、射血分数（EF）和左室舒张末内径（LVDd）的变化。结果 术后即刻测两组QRS时限、BNP值和心脏超声指标无显著性差异（p＞0.05），术后3个月、6个月QRS时限、LVDd 、BNP ，B组明显高于A组，而EF、SV、CO，B组明显低于A组。 结论 右室流入道起搏部位QRS时限和心功能密切相关，QRS时限越宽，心功能纠正就越不明显或心衰进一步加重，反之，QRS时限越窄，心功能改善就越明显。
　　[关键词]右心室流入道； 起搏治疗； QRS时限； 心功能
　　[中图分类号] R541[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-016-02
　　
　　QRSintervalinfluenceoncardiacfunctionin patientswithrightventricularinflowtractpacing
　　ZHANG Gui-sheng,Zhang Ting-ting，LiLonggui
　　( Shanghai Armed Police Hospital , Shanghai201103)
　　[Abstract]ObjectiveTo observe when using right ventricular inflow tract pacing in patients with slow arrhythmias, the impact QRS interval on cardiac function and the relationship with the heart failure. Methods Randomly selected 64 patients with sick sinus syndrome or third degree atrioventricular block ,treatment with right ventricular inflow tract pacing, The patients were divided into A group (n=34) whoseQRS interval 0.05) in two groups of QRS time, BNP values and the parameters of echocardiography.After 3 months, 6 months, in B group , the parameters of QRS time, LVDd, BNP was significantly higher than A group, and EF, SV, CO, B group was significantly lower than A group. Conclusion At the right ventricular inflow tract pacing site, QRS duration and cardiac function were closely related, the wider QRS time frame, the less obvious in the improvement of cardiac function or the heart failure further increased, whereas, the more narrow QRS time frame, improved heart function better.
　　[Keywords] right ventricular inflow tract; pacing therapy; QRS interval; cardiac function
　　
　　随着心内膜起搏技术的不断发展，人们在不断地研究和寻找更合理的起搏方式和电极置入部位，以便于更好地改善心功能，近年来我们在行右室流入道间隔部起搏治疗的同时，观察了在其部位起搏时QRS时限和心功能的变化，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1病例选择均为住院行永久性双腔起搏器治疗的患者， 共64例（男49例，女15例，年龄45-86岁，平均76岁），其中病态窦房结综合征（SSS）50例，房室传导阻滞（AVB）14例；其诊断均符合永久性起搏器植入的诊断标准[1]。64例患者术前心功能（NYHA分级法）均为Ⅱ级，一般资料比较，其差异性无统计学意义。
　　1.2 术前准备所有患者术前均行常规心电图、动态心电图、肝、肾功能、电解质、出凝血功能、X线胸片、心脏超声检查。
　　1.3研究方法 64例患者均植入双腔起搏器，其中植入美敦力公司（美国）：MedtronicSigma SD303起搏器34台；百多力公司（德国）：Biotronik Actrosd起搏器30台。心房起搏电极植于右心耳梳状肌内，心室电极植入右室流入道，具体方法是：当导管电极进入右室流出道或肺动脉时，可缓慢后撤导管电极至右室三尖瓣下，然后用直指引钢丝使电极头呈垂直向下或略偏向左下，前送直指引钢丝使电极头和右室心内膜接触固定，若此法不能有效将电极固定于右室流入道，则可将指引钢丝前端约1.5cm处塑成15°-30°小弯，使远端电极头指向下或略偏左下方向，致电极头固定于右室流入道心内膜，透视下可见电极头无移位，且随心搏有向心内牵拉的感觉，右室流入道电极到位标志：X线正位观：起搏电极头端不超过脊柱的左侧，膈肌之上，但又不与膈肌重叠；侧位观：心室电极导线前端指向左前下方（见图1、图2）。在起搏治疗时、3个月和6个月时，在脉宽0.5ms，输出5V的状态下，测试起搏阈值、心房P波和心室R波振幅、导线系统阻抗等参数符合标准后，记录12导联体表心电图，测量走纸速度在100mm/s状态下的QRS时限；用免疫荧光法测定血浆心钠肽（BNP）含量；用彩色多普勒超声心动图测定心功能：心排血量（CO）、每搏输出量（SV）、射血分数（EF）、左室舒张末内径（LVDd）。
　　1.4 统计学处理所有数据采用SPSS 10.0软件进行处理。计量资料用t 检验，计数资料用x检验，结果以x±s表示，以 P0.05）。
　　表1 右室流入道起搏不同时期起搏参数的比较（x±s）
　　2.2心功能的变化 44例患者起搏器植入术后，即刻起搏QRS波时限平均为126.1±15.6ms，我们选择均数加一个标准差，所得数的邻近准基数133ms作为一个分界值[2]，将患者起搏时QRS时限＜133ms的分为A组（n=34）；起搏时QRS时限≥133ms的分为B组（n=30），术后即刻测两组QRS时限、BNP值和心脏超声指标无显著性差异（p＞0.05），术后3个月、6个月QRS时限、LVDd 、BNP ，B组明显高于A组，而EF、SV、CO，B组明显低于A组（见表2），且在随访过程中，A组有3例（7.9%）发展为心衰，B组有5例（31.3%），B组出现心衰的比例显著高于A组（p＜0.05）。
　　3讨 论
　　诸多研究表明[3-4]：传统的右室心尖部起搏，由于改变了心脏的正常传导顺序，心肌受损、负荷增加，造成除极异常，致QRS时限延长，心衰加重或恶化。近年来我们采用右室流入道起搏取得了较好效果[5]，其心功能改善明显优于传统的右室心尖部起搏，就右室流入道起搏治疗中QRS时限与心功能的关系，我们进行了临床观察，结果表明：该部位起搏QRS时限与心功能密切相关，QRS时限越长心功能改善就不明显，甚至心衰进一步加重，反之，QRS时限越短心功能改善就越明显，这与国外一些研究结果相同[6]，即改变起搏部位后如果QRS时限缩短，则心功能就会提高。本组右心室流入道起搏，QRS时限平均为126.1±15.6ms，其以准基数133ms作为一个分界值，发现术后3个月、6个月，QRS时限＜133ms的 A组，其心功能改善明显优于QRS 时限≥133ms的B组， 反应心衰的敏感指标BNP水平，A组明显低于B组，且随着起搏时间的延长，变化的更明显，表明QRS时限与与BNP水平呈正性关，进一步提示QRS时限与心功能的改变密切相关[7]。
　　从右室流入道起搏的图形来看：其改变非常类似于左束支阻滞的图形，除右侧胸前导联V1-V3外，其余导联的QRS图形和正常窦性心律的图形大致相似，说明其除极顺序与正常窦性心律的相似，但由于其激动扩布传导是经心肌而非传导束，故除极速度较慢，且与真正的左束支阻滞不同点是：左束支阻滞时，其冲动是经右束支下传，右束支支配的心肌（右心室）先除极，而左心室的大部分是经心肌传导，除极速度较慢，形成了左心室心肌本身以及左心室与右心室除极的不同步，而右心室流入道起搏均为心肌传导，左、右心室肌的激动扩布传导是基本同步的，但由于左心室大，激动的向量也大，故仅仅表现为类似左束支阻滞的图形，其实质是不一样的。
　　由于右室流入道间隔部肌小梁较少，电极固定有一定困难，但由于近年来起搏电极技术的改进和提高，电极头多为翼状较易固定，当在右心室流入道标测困难时，可向周围稍移数毫米，QRS波形可出现明显变化，尽可能选择其QRS时限窄、起搏参数符合要求的部位，以利于心功能的改善。
　　总之，右室流入道起搏治疗时，其QRS时限与心功能的变化密切相关，即QRS时限越短、越窄，其心功能改善就越明显，反之，心衰就进一步加重或恶化。
　　参考文献
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