硬膜外麻醉过程动了严重吗 [实施硬膜外麻醉过程中遇到问题的浅析及处理]

　　中图分类号：R651 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0124-03 　　 　　硬膜外麻醉是当今我国各级医院的一种主要麻醉方式之一，特别是在一些基层医院，占相当的比例，在一些特殊病例，如老年患者，由于心肺功能减退，硬膜外麻醉就有一定的优越性，但实施硬膜外麻醉，有一定的技术要求和管理要求，对于一些初学者或经验不足者，难免在实施麻醉过程中遇到一些问题，甚至产生严重并发症，更有甚者导致死亡。为此，笔者根据多年经验，对实施过程中可能出现的问题，特作如下探讨，以期提高麻醉实施的安全性。
　　
　　1 实施穿刺过程中遇到的问题及处理
　　
　　1.1 穿破硬脊膜
　　穿破硬脊膜多由从事麻醉工作不长或初学者如实习、进修人员操作欠熟练而引起，也有的确是穿刺困难，如老年人因韧带钙化，骨质增生，穿刺过程中用力过猛所致。穿破后可见脑脊液流出，一般流速较快，呈温热感。如出现此种情况，可根据手术要求作出决定，对于下腹部，盆腔手术，下肢手术，且手术时间不长者可谨慎改作腰麻，若手术部位在中上腹部或手术时间长者，则放弃。改为全身麻醉最为可靠。当然也可以改在上一间隙再行穿刺，为防止发生全脊髓麻醉，给药采用少量多次，同时严密监测患者生命体征，特别要注意呼吸、血压变化，一旦出现异常，应立即气管插管，维持循环稳定。
　　
　　1.2 穿破硬脊膜的并发症处理
　　硬脊膜穿破后，部分患者由于脑脊液流失可发生术后头痛，由于穿刺针孔较大，穿破后头痛发生率较高。头痛一旦出现，处理越早越好。首先给患者镇静、卧床休息及补液，补液的目的是增加脑脊液的生成量，使脑脊液的压力恢复正常，同时可静脉搏或口服咖啡因，咖啡因可使代偿性扩张的脑血管收缩，从而减轻头痛的程度，可用500mg咖啡因加入1000ml乳酸纳林格氏液中静滴，或口服300mg咖啡因同样能改善症状，经以上方法治疗24小时不能改善者，最好的方法是硬膜外腔填充治疗法，此法原理是增加硬膜外腔压力及穿孔部凝血块形成与修复；采用自体血或中分子旋糖酐作破膜外腔填充，有增加硬膜外腔内压的作用，而且自体血或中右粘滞性大，能封住硬膜上的穿刺孔，作用好、维持时间长，效果确切。具体操作方法为，在原穿刺点或附近的间隙再穿刺，穿刺成功后，抽自体血10～20ml或中右，在严格无菌条件下注入硬膜外腔，然后平卧休息，24小时无效可重复一次，仍然无效应重新考虑诊断。
　　
　　1.3 硬膜外腔刺破血管的处理
　　硬膜外腔血管丰富，且血管壁较簿，在产科或老年患者，由于生理因素，硬膜外穿刺或置管过程中较易出血。特别是新学者或技术不熟练者，反复穿刺，侧入法、导管较硬都可造成出血。出血有几种情况，有少数情况，穿刺针未到硬膜外腔即有血液从穿刺针中流出，此为穿刺针刺破机体营养血管所致，遇此情况，拨出穿刺针，压迫3～5分钟即可，再经原点或改点穿刺；若穿刺针进入硬膜外腔而出血者，出血不多者可给生理盐水反复冲洗，直至出血停止或血色变淡，再置入导管，给药采用少量分多次给予，严密观察患者，谨防药物进入血液循环发生中毒，如出血较多，冲洗无效，可给止血药后，拨出穿刺针，局部加压，再改点或改麻醉方法。
　　
　　2 置管过程中遇到出血的处理
　　
　　2.1 置入硬膜外导管回抽有血液分两种情况
　　第一种是开始有少量血，继之为泡沫状，用生理盐水冲洗后，变淡或无血，此为导管或穿刺针损伤血管所致，此种情况可冲洗后，再给麻黄碱10～20mg注入，局麻药中加入1：20万肾上腺素，给药采用少量多次，严密观察。第二种情况，置入导管即可见血液流出，回抽无阻力，血液中不含气泡，此为导管置入硬膜外静脉丛中，遇此情况，可将导管拨出1～2cm，给生理盐水冲洗，无血或变淡后再给药，给药仍然是少量多次，小心观察，谨防中毒。
　　
　　2.2 置管过程中遇触电感
　　若仅有轻微感觉，患者无明显弹跳或感觉强烈，可置入导管给药，术中应给地塞米松10～20mg，术后根据患者情况，可给维生素B1口服，若反应强烈，诉双腿或一腿疼痛，下肢有弹跳，应暂停置管并将导管与穿刺针一同拨出，改穿刺间隙，述中给地塞米松10～20mg及脱水处理，术后继续给脱水，地米及维生素B1，理疗处理，2～3天，一般能恢复。
　　
　　2.3 导管置入后偏移或打折、打圈
　　导管置入过长，可发生偏移，导管置入椎间孔而呈一神经根麻醉；更有甚者可在硬膜外腔内打折或打圈；导致麻醉无法实施，笔者遇到二例，置入导管5cm，固定后而无法给药，拨出导管后发现导管打折，遇此情况，可重新穿刺置管，但不宜过长，以3～4cm即可。
　　
　　2.4 导管置入硬膜下间隙，硬膜外腔穿刺成功后，置入导管长度正常，回抽无脑脊液，给试探量后，却出现异常广泛的组织现象，笔者遇一例产妇，一例阑尾切除患者，两例均在给试验量5ml局麻药后3～5分钟，患者出现血压下降，呼吸困难，测平面达T2～T3之间，产妇立即面罩大流量吸氧，头高足低位，维持循环平稳，手术取胎，术中未给局麻药，术毕3小时平面达T12，阑尾切除一例则立即给全麻药及肌松药后插管，维持循环稳定下手术，遇此情况，最好是立即插管全麻，尽力维持循环稳定。
　　
　　2.5 置管与拨管困难及导管削断
　　置管困难可能是因为一方面穿刺未完全进入硬膜外腔，另一方面可能是因为穿刺针顶着内腔硬脊膜，导致置管不能，第一种情况有经验者可再进针少许，第二种情况可退针或用生理盐水注入冲开硬膜外腔，如置管仍困难，可重新穿刺置管；手术完毕遇拨管困难，一种是改变体位为穿刺位，另一种是穿刺点封闭后再拨，经上述两种方法仍不能则留置1～2天后再试拨管，一般可成功。
　　若不慎将导管削断或拨断，皮下者可切开取出，若在硬膜外腔，要取出破坏情较大，且不一定能成功，若无神经根刺激症状，可跟踪观察，有神经根刺激症状，则做CT、MRI检查，并请骨科会诊及处理。
　　
　　3 硬膜外腔血肿及脓肿
　　
　　硬膜外穿刺或置入导管导致硬膜外腔出血，可形成血肿，对于回抽有血液，应冲洗，术中给止血处理，同时应严密观察，如有神经根压迫症状，请骨科会诊，有必要时椎管切开血肿清除。为防止感染出现脓肿，应严格无菌操作，一旦出现感染征象及神经压迫症状，立即会诊，作椎管脓肿清除，抗感染治疗。
　　
　　4 循环变化处理
　　
　　硬膜外麻醉对血流动力学有一定影响，其突出表现为血压、心率均下降，严重血压下降可导致心脏及大脑等重要器官的缺血缺氧，为此，预防是重要措施，阻滞前30分钟给平衡液500～800mg，同时应根据患者情况，选择合适的局麻药浓度及剂量，严格根据手术要求，控制麻醉平面，充分供氧，准备阿托品、麻黄碱、多巴胺备用，阻滞后根据血压变化情况加快补液和应用血管活性药，可给晶体、胶体液以及最近应用的高渗盐水，但要注意对老年人心、肺、肾功能不良者可能发生循环负荷过重，而发生心衰的危险，应严密监测，有人提出，麻黄碱+胶体能使心输出量上升，中心静脉压维持稳定，是预防硬膜外阻滞后血压下降后的最好选择。
　　
　　5 联合麻醉置管困难的处理
　　
　　硬膜外穿刺成功后，作联合麻醉，置管困难时，可在蛛网膜下腔给药后拨出穿刺针，在上一间隙重新穿刺置管，不应勉强置管，以防导管进入蛛网膜下腔。
　　
　　6 术后腰痛
　　
　　硬膜外腔穿刺时，由于韧带损伤，肌肉血肿，骨膜损伤及反射性肌肉痉挛均可导致术后腰痛，为避免或减少腰痛发生，应避免反复穿刺，穿刺针斜面与肌纤维方向一致，减少损伤，同时提倡细针穿刺，均能较好地预防，一旦出现，可行局部热敷、理疗、口服止痛药或局部封闭。