鼻内镜术后鼻出血的护理措施【鼻内镜下处理隐匿性鼻出血45例临床分析】

　　【摘要】目的探讨鼻内窥镜直视下处理隐匿性鼻出血的检查及治疗方法。方法应用鼻内镜对45例隐匿性鼻出血患者进行检查，寻找出血部位，采用不同的止血方法和鼻腔填塞材料压迫止血。结果45例患者中42例一次性止血成功，经临床随访3个月，无1例再出血。结论鼻内镜下处理隐匿性鼻出血具有较容易检查找到出血部位，止血成功率高，鼻腔填塞痛苦少，并发症少，再出血机率少等优点，可作为处理隐匿性鼻出血的一种常用方法之一。
　　【关键词】鼻内窥镜；隐匿性鼻出血．
　　【中图分类号】R765.23 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2010)2-036-02
　　
　　鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一，常见的出血部位为黎氏区．但临床上经常遇到鼻出血部位隐蔽，前鼻镜下检查不易发现出血部位，通常称为隐匿性鼻出血。临床上采用传统的前后鼻孔填塞止血法病人痛苦，且易引起鼻粘膜损伤、继发鼻一鼻窦感染、咽鼓管阻塞等并发症，深部鼻出血难以达到止血目的…。随着鼻内镜技术的普及应用，微创止血概念已被逐渐推广，新型填塞材料临床应用，为治疗隐匿性鼻出血提供了安全、有效的治疗新途径。我科2007年7月至2009年6月对45例隐匿性鼻出血患者采用鼻内镜下治疗，均取得了明显止血的效果，现报道如下。
　　
　　1　资料与方法
　　
　　1.1　临床资料 我科自2007年7月至2009年6月隐匿性鼻出血患者45例，其中男29例，女16例；年龄15-65岁．其中40岁以上71.1％：出血量10-120ml不等。本研究组均无鼻腔、鼻窦、鼻咽良恶性肿瘤，无鼻息肉、血液疾病，血小板、凝血酶原时间均正常：
　　1.2　方法 病人人院后作常规检查及全身状况评估．首先在良好鼻腔麻醉、粘膜收缩前提下全面检查双侧鼻腔，明确出血部位。1％丁卡因肾上腺素面片(1％丁卡因10ml加1：1000肾上腺素lml，高血压患者慎用肾上腺素)充分收敛麻醉，在吸引器和鼻内镜引导下仔细查找出血部位。按从前向后，自上而下，先内侧壁后外侧壁，先检查鼻中隔粘膜，再检查鼻甲、鼻道、鼻腔顶、后鼻孔、鼻咽部。隐匿性鼻出血鼻内镜下常见出血部位为鼻中隔嗅裂区及鼻顶前端18例(44.4％)；下鼻道后端穹隆部13例(28.8％)；蝶筛隐窝下方4例(8.8％)；利特尔氏区5例(11.1％)；中隔后上端2例(4.4％)；部位不明3例(6.6％)。
　　全部病例在明确出血部位后。通常在肾上腺素棉片局部填塞压迫3分钟后．大部分患者(32例)出血停止。其余病例根据具体情况选择双极电凝、明胶海绵、新型高分子材料局部选择性填塞。由于凡士林纱条有填塞时患者痛苦大．且拔除填塞物时再出血机会大．我们在选择填塞材料时尽量避免使用凡士林纱条填塞。术后全身抗生素预防感染。鼻腔填塞通常在术后24-48小时取出。
　　
　　2　结果
　　
　　全部患者中3例曾于术后1至4天内再次出血，均为合并高血压且血压控制不良患者，血压严格控制后未再出血。经临床随访3个月，无一例再出血。在治疗过程中无心脑血管意外、鼻腔粘连、鼻腔黏膜坏死、鼻中隔穿孔等并发症。
　　
　　3　讨论
　　
　　鼻出血为耳鼻咽喉科常见急症，发病非常普遍，国外资料显示在普通人群中5％-14％。儿童和青年人鼻出血多发生在鼻中隔前下方黎氏区，中老年病人发生于鼻腔中后部和鼻咽静脉丛、鼻中隔后部的小静脉出血。临床上经常遇到鼻出血部位隐蔽，前鼻镜下检查不易发现出血部位的鼻出血，我们称为隐匿性鼻出血。通过鼻内镜检查出血部位的观察总结，我们发现鼻中隔、嗅裂区及鼻顶前端、下鼻道后端穹隆部占绝大多数。因为鼻腔解剖结构的原因，凡士林纱条填塞很难直接压迫出血部位，且由于凡士林纱条填塞时患者痛苦大．易引起鼻粘膜损伤、继发鼻一鼻窦感染、咽鼓管阻塞等并发症，深部鼻出血难以达到止血目的，拔出鼻填塞物后可出现原发部位再出血，或由于鼻粘膜的损伤继发其他部位出血，我们逐步已弃用凡士林纱条。
　　对于隐匿性鼻出血患者，只要具备鼻内镜等基本条件，应急诊行鼻内镜检查，明确出血部位，先行鼻粘膜收缩、局部麻醉液棉片填塞，即可应急鼻出血处理，又可为鼻内镜检查做准备，不必盲目地行前后鼻孔填塞。董震报道前、后鼻孔填塞成功率仅为48％至80％。只要术者有丰富的鼻内镜手术经验，对鼻腔结构熟悉，绝大多数患者都可在内镜下找到明确出血点。我科2007年7月至2009年6月对45例隐匿性鼻出血患者行鼻内镜检查，42例能找到明确出血部位。鼻内镜治疗的关键是明确病因，寻找出血点。鼻内镜下寻找出血点具有可照明、视野大、多角度直视的优点，可以检查整个鼻腔和鼻咽部的各个角度，配合吸引器，操作安全、精确、简单易行。我们研究结论是，在双侧鼻腔充分麻醉收缩的前提下，在吸引器配合及鼻内镜引导下，大多数患者都能找到出血部位，避免盲目地进行没有必要的前后鼻孔填塞。
　　我们在选择止血方法时首先选择1％丁卡因肾上腺素棉片填塞、压迫止血，在45例隐匿性鼻出血患者中通过肾上腺素棉片压迫30例(66.7％)出血停止。其余患者我们根据患者具体情况，选择不同的止血方法．其中双极电凝5例．均为明确出血点的小动脉搏动性出血；明胶海绵压迫止血3例，为较大面积的弥漫性出血；高分子膨胀海绵填塞选择性压迫止血7例。我们的经验是尽可能地选择性填塞物局部压迫处理，避免患者鼻腔填塞引起的鼻塞及鼻腔不适和拔除鼻腔填塞物后术腔再出血机率。
　　鼻内镜下治疗隐匿性鼻出血具有较容易找到出血部位，止血成功率高，鼻腔填塞痛苦少，并发症少，再出血机率少等优点，在很多医院已取代前后鼻孑L填塞成为治疗隐匿性鼻出血的首选方法。