[体外冲击波在乳糜尿治疗中的应用] 乳糜尿治疗

　　【关键词】乳糜尿；体外冲击波 　　【中图分类号】R691.9 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2010)2-062-02 　　 　　乳糜尿是一种地方病，传统的治疗方法是以开放手术为主，术中将肾蒂和输尿管上段淋巴管全部结扎。手术治疗对机体创伤大，住院时间长，费用高；而中医中药治疗，疗程长，疗效差。体外冲击波(ex，tracorpreal shock wave。ESW)治疗泌尿系结石已广泛用于临床。近年来开始用于治疗骨不连及骨折延迟愈合、股骨头无菌坏死等骨骼疾病及乳糜尿。我院自2004年1月至2008年12月用体外冲击波治疗乳糜尿，现报道如下。
　　
　　1　资料与方法
　　
　　1.1　临床资料本组34例，男22例，女12例，年龄38-70岁，平均46.5岁，病程6个月-25年，其中单侧30例，左侧20例，右侧10例，双侧4例，8例有乳糜血尿，1例有肾蒂周围淋巴管结扎手术史及多次硝酸银灌注史。治疗前常规行肝、肾、脾超声检查，血尿常规及乳糜尿试验确诊，膀胱镜检查定位，45岁以上常规查心电图，34例治疗前乳糜尿试验均阳性。
　　1.2　治疗方法
　　1.2.1　定位方法可灵活选用B超和x线定位法。一般首次治疗采用x线定位。具体方法：治疗前1-2h通过膀胱镜对乳糜尿进行定位诊断，同时向患肾肾盂预置输尿管导管，术中间断注入12％泛影葡胺溶液可清晰显示肾盂形态和肾门的解剖位置，从而准确定位。再次治疗可对患肾采取B超定位法。
　　1.2.2　治疗区域为。肾门。临床上对乳糜瘘的定位诊断方法很多，但从未发现乳糜瘘口位于输尿管，膀胱，尿道者。
　　1.2.3　工作电压和冲击次数国以国产HB-ESWL-V碎石机为例，选定工作电压6-8KV，冲击次数1800-3000次。治疗时间30-40min。2次间隔期限为1-2周。对治疗失败或复发病例，重复治疗间隔在4周以上。
　　1.2.4　治疗结果判定标准治愈：连续4周脂餐后乳糜尿试验阴性；有效：治疗后乳糜尿试验阳性，但乳糜尿症状较治疗前轻；无效；治疗前后乳糜尿症状无明显区别。
　　1.2.5　术后处理①低脂饮食1个月；②口服抗生素3天；③可辅以中药治疗；④用止血药1-3d；⑤每周复查尿常规和乳糜尿试验1次，连续4周。
　　
　　2　结果
　　
　　34例乳糜尿患者。行体外冲击波治疗未出现任何并发症，治疗后有14例患者感患侧腰酸，不影响工作和生活。随访6个月～4年，34例治疗3-12个月复查肾图，肾功能，尿分析均正常，尿乙醚试验阴性。15例消瘦者治疗1年左右体重增加2-6kg，33例未见复发，其中24例治疗后1个月内乳糜尿消失，8例1～2个月乳糜尿消失，l例有手术史病例3个月后乳糜尿消失。
　　
　　3　讨论
　　
　　关于ESW治疗乳糜尿的机制目前没有针对性的研究分析，参考ESW生物学效应产生的机制以及ESW对肾脏、输尿管等组织损伤的相关研究，认为可能与以下几个因素有关：①空化效应：液体中由热、声或机械机制所致的气泡形成，表现为气泡瞬同崩解和高速微喷射，能增加细胞膜通透性，使细胞即刻溶解和延迟性坏死；②应力效应：当冲击波(shockwavE：，SW)在非均一物质中传播，因介质声学和机械学特性的差异，SW形成拉力梯度。在物质内产生剪切力起着破坏细胞和组织的作用；③自由基：具有强烈引发脂质过氧化的作用，参与SW对细胞和组织的损伤过程；④内皮素：高能ESW能引起内源性血管活性物质一内皮素(ET-1)异常增高。
　　当肾门处组织受到ESW冲击后。局部细胞水肿，通透性增高，细胞溶解或变性坏死，淋巴管壁上皮受损或收缩、闭锁。间质毛细血管充血、出血，问质炎症细胞浸润，后期受损部位通过吸收、纤维化修复，肾盏、肾盂黏膜增厚，肾门周围通向肾盏、肾盂的淋巴管通路闭合。
　　ESW治疗乳糜尿的安全性参考ESW治疗。肾脏结石标准，ESW对肾脏的生物学效应与冲击波能量相关。冲击波能量包括输出电压和冲击次数，根据动物试验目前国内采用低脉冲能量，低于12KV，每次治疗冲击次数控制在2500次以下是安全有效的。两次治疗间隔时间应超过一周，以利组织恢复。为了预防因冲击波引发的组织损害，本组应用国产HB-EswL-V碎石机，选定工作电压6-8KV，冲击次数1800-3000次，显然是较安全的。
　　为了保障治疗的有效性和安全性，还要注意以下几点：(1)掌握其适应症及禁忌症。适应症：①经尿常规和乳糜尿试验确诊为乳糜尿患者；②手术后复发者；③伴血尿者。禁忌症：①无法纠正的血液疾病；②孕妇；③传染病急性期；④高危病人(如心衰，严重肺功能障碍等)。(2)治疗前注意心理疏导，避免精神紧张，合并尿路感染者，应予以控制。治疗中嘱患者全身放松，平静呼吸。有乳糜血尿者应同时口服抗生素。治疗后尽量卧床休息1-2周，避免过度油腻的食物，多喝开水。(3)双侧乳糜尿患者可同时予以治疗。但有文献报道，双侧患者，可只治疗症状重的一侧，对此有争议。
　　体外冲击波治疗乳糜尿具有创伤小治愈率高、安全可重复治疗、治疗时间短(30-40min)，无需住院，费用低廉，值得推广。体外冲击波治疗乳糜尿还属初探阶段，由于本组病例少，随访时间较短，缺乏病理检查，远期效果有待继续观察。