单纯胆囊切除时胆道损伤的体会_胆囊切除与胆道重建

　　【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0083－01 　　 　　【摘要】随着单纯胆囊切除术的增多及普及，临床上在行其手术时，由于种种原因造成的医源性胆道损伤屡见不鲜，带来后果较为严重的并发症。本文根据本院的临床经验，着重讨论单纯胆囊切除术时如何预防医源性胆道损伤。
　　【关键词】胆囊切除 预防胆道损伤 体会
　　
　　 随着现代诊断技术的提高，在普外领域中，单纯胆囊炎伴胆囊结石、胆囊息肉的诊断率不断上升，胆囊切除术也随之增多，各级医院均能实施。然而，由于种种原因在手术时医源性胆道损伤屡见不鲜。医源性胆道损伤是一种后果较为严重的并发症。一是增加了手术的难度，二是易产生胆漏、胆道狭窄、反复胆道感染、腹腔感染。往往需要作多次修复手术，不仅增加了患者的痛苦，甚至因此会夺取患者的生命。故应引起手术医生的重视。我院进几年在行胆囊切除术时共发生了7例医源性胆道损伤，现报道如下：
　　1 临床资料
　　本组共7例，男4例，女3例。年龄40――70岁之间。原发病均为慢性胆囊炎伴胆囊结石或慢性胆囊炎急性发作和/或伴胆囊结石；病史最长为五年，最短小于72小时，其中大部分病例有多次反复发作史。本院术中均及时发现、及时处理。根据术中所见、处理及术后病情分析，其损伤部位、修复、胆道重建见表《1》《2》
　　2 临床体会：
　　有关医源性胆道损伤的常见原因归纳如下：
　　手术野暴露不够充分，如切口选择不当、切口过小、麻醉过浅、肌肉松弛不够及照明不佳等均可增加手术操作的困难，容易导致胆道损伤。
　　胆囊动脉或右肝动脉损伤发生难以控制的出血，如用血管钳仓足、盲目钳夹，则可损伤胆总管，这在胆道损伤的原因中约占50%。
　　因解剖因素致胆管畸形、变异。据统计约有1/3的病例肝外胆道存在不同程度的解剖变异，有以下情况：(1)胆囊管绕过胆总管前方或后方，开口于胆总管左侧。(2)胆囊管过长，且与肝管平行行走，紧贴胆总管，开口于十二指肠第一部上缘之下方，有的甚至开口于壶腹部。(3)胆囊管开口于右肝管，常可将右肝管误认为胆囊管而予以结扎切断。(4)胆囊管较短，患者较瘦，胆总管松弛且较细，如结扎胆囊管时过分牵引胆禳，则可将部分胆总管一并拉起，或使胆总管形成锐角屈曲，误认为胆囊管而结扎切断。(5)胆囊管缺如，结石嵌顿于胆囊颈部或Hartman囊周围炎症，均可使胆总管和胆囊颈部粘连，失去正常的解剖关系，甚至形成胆囊胆总管瘘，此时可能将胆总管当作胆囊壁或胆囊管而结扎切断。(6)将开口位置低的右侧副肝管误认为粘连带而切断若未结扎而形成胆瘘。
　　病理因素：(1)急性胆囊炎时造成胆囊及其周围组织的充血、水肿、脆落和致密粘连。(2)Mirizzi综合症时结石压迫胆总管或形成胆囊管胆总管瘘。(3)慢性萎缩性胆囊炎时Calot三角区瘢痕增生。(4)门静脉高压时Calot三角水肿增厚，布满增粗的血管。
　　根据我们的临床观察，在行单纯胆囊切除术时，要使医源性胆道损伤的发生率下降，应注意以下几点：
　　良好的暴露：因胆道手术区较深，暴露较困难，因此要求麻醉完全，腹肌松弛，照明良好，并选择恰当大小的手术切口。
　　熟悉胆道的解剖，术者不仅应熟悉正常的胆道解剖，更应能识别异常解剖，在结扎胆囊管前，一定要确认它与肝总管、胆总管的连接关系和走向，同时应使胆囊管完全松弛，在Calot三角内，不可大块结扎，一切组织在确定其性质前，切忌盲目钳夹、结扎和切断。
　　良好的心理素质：术中发现意外出血时，应沉着镇定，切忌惊慌失措，盲目钳夹止血，应充分暴露术野，并使肝十二指肠韧带稍处于紧张状态，吸尽积血，辩别韧带中的管状结构，并寻找出血点。如出血较猛，可用左手食指插入小网膜孔，并用拇指在前方压迫肝十二指肠韧带止血，稍放松压迫，即可发现出血点而予以结扎或缝扎止血，或在大网膜上开一孔，经网膜压迫腹腔动脉，控制出血后寻找出血点。
　　灵活的手术方法：Calot三角内炎症水肿严重，解剖不清，有胆总管探查指证者，可先寻找胆总管，细针穿刺确定后，置入导尿管通肝总管，再逆行切除胆禳，无胆总管探查指证者，不勉强行胆囊切除术，可行胆囊造口术，待炎症消退后1―2个月再行手术，胆囊萎缩并和周围粘连致密而解剖困难者，不必勉强做胆囊切除，可切开胆囊做胆囊大部分切除并用石炭酸、酒精或电刀烧灼残余胆囊的粘膜组织。
　　作者单位：225763 江苏省兴化市大邹中心卫生院