中医病因病机 漫谈中医的病机学说（六）

　　本栏目特约主持人：哈孝贤研究员 　　(二)津液代谢障碍津液的代谢包括两个主要环节，即输布和排泄。输布，就是流动、运输和布散。津液通过输布的环节，才能发挥它滋润、营养全身的功能。排泄，是指津液中具有营养的成分被利用后，余下的液体需要通过汗液和尿液，以及呼吸作用排出体外。津液的输布，需要通过肺的宣发肃降、脾的运化、肝的疏泄、三焦水道的通利等多个脏腑的协同作用，其中，脾的运化是最为关键的一环。因此，上述各脏腑中的任何一个脏或腑的功能失调。虽然都会影响津液的输布，但脾的运化失常是最关键的环节，津液(水液)的排泄，主要依靠肺的宣发，使水液转化为汗液排出；肾气的蒸化，使水液转化为尿液排出。这其中，肾的作用又是最为关键的。也就是说，津液的代谢障碍，与脾、肾的功能失常关系最密切，而肾又是最为根本的环节。所以，中医有“肾主水液”的说法。
　　津液代谢障碍的结果，常会导致多种病变。如湿浊困阻、痰饮凝聚、水液停留等等。
　　湿浊困阻主要与脾运不健有关。由于湿性重浊黏腻，阻滞脾胃气机，故可见有胸闷、脘痞、恶心、腹胀、便溏等症状。
　　痰饮凝聚痰与饮都是津液积留于机体的某一部位所生成。痰的性质稠浊，饮则清稀。痰随气行，无处不至，留滞的部位不同，其病理变化及临床表现也会多种多样。饮停的部位则较为局限，如停于胸胁的“悬饮”，停于肺的“支饮”等。
　　水液停留 主要表现为水肿或腹水。发病与脾、肺、肝、肾等脏腑功能失调有关。一般说来，水液停留所表现症状的轻重不同，与不同脏腑功能失常的主次有不同。例如，四肢水肿者，重点在脾虚不运；头面水肿或波及上半身肿者，重点在肺失宣发；腹水者，重点在肝失疏泄；腰以下水肿伴有小便不利者，重点在肾虚不化。但在临床治疗时，又不能截然分开，只能以不同脏腑功能失常的主次进行辨证治疗。
　　(三)津液与气血关系失调前文曾谈及。津液的生成、输布和排泄，有赖于气的生化、运行，而津液又是血液的组成部分，所以津液与气、血之间的关系，在生理和病理方面都是非常密切的。一旦这种关系失调，就会出现多种病理变化。大体有以下几个方面：
　　水停气阻是指水湿痰饮停留阻碍气机运行的病理变化。例如，水饮阻肺，宣降失职，可见胸满咳嗽、喘促不能平卧；水气凌心，可见心悸、心痛；水饮溢于四肢，经脉之气阻滞，可见有四肢水肿胀痛等。
　　气随津脱是说气附着于津液流行全身，如果津液大量脱失，如大汗、大吐、大泻等，气亦会随之伤亡。所以古人说：“吐下之余，定无完气。”因而汗、吐、泻过多者，必然会引起气虚。
　　津枯血燥津液是血的组成部分，津液损失过多，必然会导致血液的浓稠燥热。临床可表现为心烦、口鼻干燥、皮肤干燥、肌肉消瘦、皮肤粗糙、瘙痒或皮屑过多等症状。
　　津亏血瘀由于津液的亏耗，血液黏稠，血行迟滞，就会形成血瘀的病理状态。例如高热、烧伤，或吐、泻、大汗等，都会使津液减少，血液浓缩，血行郁滞，从而发生瘀血的病变。
　　血瘀水停血脉之外的津液可以通过经络而渗透到血液中，成为血液的构成成分之一。若血瘀则津液环流就会被阻于脉外而致水停；同时，血瘀必致气滞，也会导致津停为水，故血瘀常伴有水停水肿。例如，心血瘀阻，除见有心悸、气短、胸痛、舌紫等症状外，亦会见有下肢、面目水肿之症。
　　
　　五、内生“五邪”
　　
　　作为外感病邪的风、寒、暑、湿、燥、火，称为“六淫”，亦称“六邪”，属于外感疾病的致病因素。因此，总称为外邪。六淫的各自性质和所致病证的特点不同，已在前面病因学一章中介绍过。至于内生“五邪”，则是指在疾病的过程中，由于脏腑经络和精、气、血、津液的功能失调所产生的化风、化寒、化湿、化燥、化火等的病理变化。因为病起于内，又与风、寒、湿、燥、火等外邪所致病证的临床特点有类似之处，故分别称为内风、内寒、内湿、内燥、内火，总称为内生“五邪”。外邪引起的病证多为表证、实证；内邪所致的病证则多为里证、虚证或虚实夹杂证。
　　(一)内风是指风从内生者。内风主要与肝的病变有关，故又称“肝风”。风的特点是动而不定，故《内经》说：“风胜则动。”内风所致的症状表现，如头目眩晕、四肢抽搐、肢麻震颤、头摇项强等，类似风动的病理状态。这些症状多关系到筋、目和精神异常，而肝藏血、开窍于目、主筋，又和精神活动有关，所以常称之为“肝风内动”。
　　导致肝风内动的病理变化，有实性的一面，如肝阳化风、热极生风，也有虚性的一面，如阴虚风动、血虚生风。从临床表现来说，属实性者，大多症状强烈；属虚性者，大多症状柔缓。以下分别介绍：
　　肝阳化风可因情志所伤，肝郁日久，化火生风；或暴怒伤肝，肝气亢逆；或因肝肾阴虚，不能制约肝阳，致使肝阳上逆化风，形成肝风内动。临床除见有头痛、眩晕、耳鸣、面赤等肝阳上亢的症状外，还会见有肢麻震颤、眩晕欲仆，甚至口眼歪斜，卒然昏厥的症状。
　　热极生风是指高热亢盛，化而为风，多见于热性疾病的极期。在高热的同时发生抽搐、惊厥、目睛上吊等症状，也可伴有神昏。
　　阴虚风动多见于热病后期，或病久的消耗，致使阴液亏虚，筋脉失养而发生手足蠕动、筋脉挛急、肌肉跳动的动风症状。常伴有低热。
　　血虚生风由于失血过多，或久病耗伤营血，或血液的化生不足等，都可能导致血虚而筋脉失养、虚风内动的病变，可见肢体麻木不仁、筋肉跳动，或手足拘挛不伸等症状。
　　此外，血虚津枯，皮肤失于润养，还可能引起血燥生风。临床主要见有皮肤干燥瘙痒、脱屑，甚至皮肤甲错如鳞的症状。
　　虽然《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”之说，但并非所有的内风均属肝的病变，如小儿的“慢脾风”，就是因脾土虚弱所致。 (待续)