【致命的“超级耐药结核病”】广泛耐药肺结核治愈率

　　三个月前,各大媒体纷纷报道,2007年5月美国一名“超级”耐药结核病人不听劝阻,携妻子前往欧洲旅行引起全球恐慌。作为肩负着结核病防治重任的我们深有感触,结核病给广大人民的健康所带来的危害已远远超过了其本身,而其对全球公共卫生所带来的挑战也是前所未有的。
　　
　　什么是超级耐药结核病
　　
　　早在2005年,南非Kwazulu-Natal省一个乡村医院的内科医生们就已注意到了一组人类免疫缺陷病毒(HIV)感染合并肺结核的患者死亡率高且死亡发展的速度快。他们研究发现,之所以如此是因为这些患者均罹患了超级耐药结核病。2006年3月,世界卫生组织(WHO)和美国疾病预防与控制中心证实了超级耐药结核病的存在,他们至少在17个国家发现了超级耐药结核病例,情况最严重的是非洲和亚洲。2006年10月在日内瓦会议上WHO将超级耐药结核病定义为:在耐多药结核病的基础上,还对氟喹诺酮类药物中的一种以及至少对三种注射药物卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素中的一种产生耐药的结核病。
　　
　　超级耐药结核病是如何发生的
　　
　　超级耐药结核病的发生与多种因素有关。首先,结核病控制措施的薄弱和不足是超级耐药结核病发生的重要因素,麻痹和盲目乐观的思想以及治疗管理不到位造成了大量结核病人不能被发现,被发现的结核病人中仍有相当一部分得不到治疗、延迟治疗和不规则治疗。其次,二线抗结核药物的使用不当以及不能很好地实施严格监测和督导是超级耐药结核病形成的重要原因。再次,HIV感染以及艾滋病的流行与传播是超级耐药结核病产生与传播的加速剂。此外,新的抗结核药物开发和研制的严重滞后也是超级耐药结核病形成的一个原因,由于耐药结核病不能得到及时治愈,久而久之耐药程度越来越严重,最终也就产生了超级耐药结核病。
　　
　　超级耐药结核病有哪些危害
　　
　　由于缺乏有效的药物,超级耐药结核病的临床治疗效果极差,死亡率高且死亡发生的速度快,其致命程度远高于艾滋病。来自南非的一则报道显示,53例超级耐药结核病人中,有52例(98%)死亡,其中2例是卫生保健人员;能够明确其确切死亡日期的42例患者,从痰标本的收集到死亡的平均存活时间为16天,有70%的患者是在30天内死亡的。此外,超级耐药结核病也具有极强的传染性,密切接触者如亲属(特别是儿童)和医护人员等最有可能被传染上。当然,超级耐药结核病对全球公共卫生产生的危害更大,若不采取紧急而有效的措施,这些超级耐药结核病人可作为传染源将这种超级耐药菌在人群中广为传播开来,后果可想而知。
　　
　　超级耐药结核病怎样预防
　　
　　早期发现传染性结核病病人,并对这些病人进行规范和彻底的治疗,防止初治病人发展为复治病人,防止敏感的结核菌变为耐药的结核菌是预防超级耐药结核病的根本措施。广泛实施和推广目前国际公认的控制结核病最有效的“直接督导下的短程化疗”(DOTS)是预防超级耐药结核病的最佳技术策略。对于结核病人在治疗过程中应做到以下几点:(1)遵照医生的嘱咐,坚持规律用药。(2)完成规定疗程,绝不可自行停药。(3)定期到结核病专科医院复查。(4)注意休息,加强营养。只要这样,才不致发展成超级耐药结核病。
　　
　　超级耐药结核病如何进行隔离
　　
　　超级耐药结核病人由于耐药程度极高,传染性极强,因此,应采取有效的隔离措施。
　　1. 住院隔离:这类病人均应住院隔离治疗,家属探望病人要戴口罩,且应在医务人员指导下进行探视。
　　2. 家庭隔离:若病人痰菌逐渐阴转可在家隔离治疗。
　　① 房间隔离最好给病人单独的居住房间,并把病人的床铺、被褥放在阳光照射较为充足的地方。室内注意开窗通风,保持空气新鲜。打扫房间卫生要用湿布擦桌椅,扫帚沾水甩干扫床,洒水扫地,湿布擦地,以免尘土飞扬,减少病人呼吸道刺激。
　　② 用具隔离、消毒为病人备好专用的牙刷、毛巾、碗筷和水杯,在饮食方面应养成分食习惯,病人自己固定食具,最好每天煮沸消毒一次。病人的剩饭菜要煮沸后再处理。病人绝不可嚼食物喂孩子,更不要和孩子亲吻。不能煮沸消毒的物品,可用强阳光曝晒2~3小时,如被褥、衣服、书刊等。病人不要和健康人近距离、面对面地高声谈笑,尤其和小孩更要禁忌。在咳嗽、打喷嚏时,要用手帕或毛巾捂住口鼻。去公共场所要戴口罩。严禁随地吐痰,外出时随身带痰瓶或手纸,吐痰后装进塑料袋内带回处理。
　　
　　超级耐药结核病有何应对措施
　　
　　一、国际防痨界迅速做出反应
　　鉴于结核病特别是超级耐药结核病对人类健康构成的极大威胁,2006年秋天,国际有关结核病专家就超级耐药结核病的预防与控制达成了一致意见,主要包括:提高实验室对超级耐药结核病的检测能力、制订可疑超级耐药结核病临床处理指南、进一步完善国家结核病控制规程、改善卫生保健人员的防护措施、采用有效的国家结核病监测系统等措施。
　　
　　二、可能有效的治疗措施
　　世界上对于超级耐药结核病的治疗至今还没有特效药物,目前的主要治疗包括化学药物治疗(化疗)、免疫治疗、萎陷疗法、介入治疗以及外科手术等综合性治疗手段。
　　1.超级耐药结核病的化疗
　　化疗原则:①依据既往用药史和/或药物敏感试验结果制定个体化治疗方案。②掌握病人药物不良反应史。③坚持联合用药的原则,方案中尽量包括2~3种敏感或未曾使用过的抗结核药物,强化期最好由5种以上药物组成,巩固期至少有3种药物。④痰菌阴转至少持续同一治疗方案18个月。⑤实施每天给药和DOTS策略,强化期应住院治疗。超级耐药结核病可能有效的化学药物主要有:丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、对氨基水杨酸异烟肼、阿米卡星、卷曲霉素、环丝氨酸、利福布丁、莫西沙星、加替沙星、克拉霉素、氯苯吩嗪、阿莫西林、克拉维酸钾等。
　　2.超级耐药结核病的免疫治疗
　　目前,可能有效的免疫药物主要有:γ-干扰素、白介素-2、母牛分支杆菌疫苗(微卡苗)。
　　3.超级耐药结核病的介入治疗
　　可能有效的方法有:经支气管镜局部注药化疗、经皮肺穿刺注药化疗等。
　　4.超级耐药结核病的外科治疗
　　有以下情况可考虑外科手术治疗:①经内科治疗12个月以上痰菌持续阳性。②痰结核分支杆菌培养阳性,菌种鉴定除外非结核分支杆菌。③胸片证实有肺内病灶(有或无空洞),病变范围局限于一侧肺野。④年龄18~70岁。⑤患者心肺功能足以承受手术治疗的条件。
　　5.新一代结核病疫苗有望给超级耐药结核病带来一线希望。
　　总之,这种超级耐药结核病的出现和传播是人类的一场灾难,对此,我们目前所能够做到的只是在广大民众中普及其一般的防治知识,了解它的危害性,尝试其可能有效的治疗方法。
　　
　　(唐神结主任每周四上午、周五下午在上海市政民路507号；每周一上午在上海市延庆路130号有专家门诊。
　　肖和平教授每周五上午在上海市政民路507号；每月第二、四周的周四上午在上海市延庆路130号有专家门诊)