[翻转臀大肌-脂肪筋膜瓣在修复骶尾部褥疮中的应用]臀大肌筋膜

　　[摘要]目的:探讨臀大肌-脂肪筋膜瓣在修复骶尾部褥疮中的应用效果。方法:自2007年8月～2010年1月,应用臀大肌-脂肪筋膜瓣用于修复骶尾部褥疮处腔隙18例,该复合组织瓣大小为5cm×6cm～7cm×8cm,然后拉拢两侧创缘闭合创面。结果:本组18例中,16例I期愈合,1例发生感染,1例血肿,均予换药后愈合,复发率5.6%。结论:臀大肌-脂肪筋膜瓣血供丰富,易成活,应用该翻转组织瓣可消灭创面处死腔,可有效防止术后褥疮复发。
　　[关键词]臀大肌-脂肪筋膜瓣;褥疮;修复
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)10-1421-03
　　
　　Application of gluteus maximus muscle-adipofascial turnover flap in the repairment of sacrococcygeal decubitus ulcers
　　LIANG Wei-zhong1,ZHAO Zuo-jun1,AI Hong-mei1,WANG Cong-feng1,YAN Ying-jun1,ZHOU Zheng2
　　(1.Department of Plastic Surgery,Beijing Meitan General Hospital,Beijing 100028,China;2. Department of General Surgery,Beijing Meitan General Hospital,Beijing 100028,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo study the clinical effect of gluteus maximus muscle-adipofascial turnover flap in the treatment of sacrococcygeal decubitus ulcers.MethodsFrom August 2007 to January 2010,18 cases of sacrococcygeal decubitus ulcers were repaired by gluteus maximus muscle-adipofascial turnover flap. The area of flaps ranged from 5cm×6cm to 7cm×8cm. The wound is then closed with direct polymerizing suture.ResultsOverall, 88% of the flaps (16 of 18) healed primarily.Two patients had early postoperative complications, including wound infection and hematoma. All of these wounds healed with dressing change.Recurrence rate of the study is 5.6 percent.ConclusionGluteus maximus muscle-adipofascial turnover flap with rich blood supply and high survival percent was a high efficiency approach for filling dead space in repairing sacrococcygeal decubitus ulcers. This method has effect on preventing recurrence of decubitus ulcers after operation.
　　Key words:gluteus maximus muscle-adipofascial flap;decubitus ulcers;repair
　　
　　骶尾部复杂褥疮常伴有深部肌肉的损害而在清创后形成空腔,应用软组织瓣覆盖骨性突起并有效地消灭该腔隙是防止褥疮复发的关键。同时,由于该类患者健康状况常较差,应用微创且有效的方法修复褥疮成为必要。我科自2007年8月～2010年1月,将翻转臀大肌-脂肪筋膜瓣用于骶尾部褥疮的修复,疗效满意,现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　本组18例,男10例,女8例,年龄50～67 岁,平均年龄60岁。病程3个月～1年,病灶部位均为骶尾部。病因:截瘫9例,骨折长期卧床3例,脑血管疾病6例。血红蛋白在60～80g/L,白蛋白在30～35g/L,全部褥疮为III～IV度,溃疡创面深达骨质且合并感染,创面面积4cm×4cm～5cm×7cm。该组患者均为术前采用多种保守方法治疗褥疮,未见有病灶好转的病例,10例术前曾发生发热反应等症状,给予物理降温及相关抗生素后症状改善。
　　2治疗方法
　　2.1 术前准备:根据患者身体状况,术前适当给予加强营养,改善贫血和低蛋白血症等措施。待创面换药至肉芽组织新鲜,分泌物较少时方可手术(图1)。
　　2.2 手术方法:取侧卧位或俯卧位,9例采用局麻,9例无需麻醉。
　　2.2.1 清创:取褥疮创面外缘健康皮肤0.5cm处作切口;切除溃疡及周围瘢痕组织,包括钙化的囊壁与窦腔;凿去坏死骨皮质及骨突,电灼止血并冲洗,使褥疮周缘及底部成为一新鲜创面。
　　2.2.2 皮下广泛剥离:于清创后沿创面两侧缘进行充分的皮下组织内广泛剥离,上方可达髂嵴下缘,下方可达臀线上方,以能达到无张力修复创面,且不影响血运为原则。皮下应保留一定厚度的脂肪组织,以保证皮肤成活。
　　2.2.3 部分臀大肌-脂肪筋膜瓣翻转覆盖创面:在创面遗留腔隙对侧设计臀大肌-脂肪筋膜瓣,在脂肪浅面先用龙胆紫标记出组织瓣的范围,该软组织瓣大小为5cm×6cm～7cm×8cm,蒂部为臀大肌在骶骨背面的附着部分,游离部分为创面对侧的部分臀大肌-脂肪筋膜瓣(图2),将该组织瓣由臀部外上方在肌纤维内向其蒂部掀起,附带肌肉的厚度在1～2cm之间,将组织瓣翻转180°紧密覆盖于创面同时填塞创面处腔隙,并缝合固定于创面边缘(图3)。
　　2.2.4 闭合创面:拉拢两侧创缘直接分层缝合闭合创面(图4),注意减张缝合皮下组织。术毕放置负压引流管,当每日引流量 　　4.3 臀上动脉浅支在梨状肌与臀中肌间隙穿出分为数支呈扇形分布至臀大肌上半部,血管口径粗大,灌注压高,使臀大肌血供充足,可提供较大范围的组织瓣而无坏死的危险[4-5]。而且在臀部区域内有臀上动脉及臀下动脉间丰富的血管吻合网,单一轴心血管即可提供足够血供,保证了一定范围内肌肉的可移动性,而不影响其循环与功能;而且,该血管网尚是皮下脂肪层与肌肉浅面筋膜层的血供来源。可见,以该血管网为蒂可掀起局部组织瓣修复创面[6]。
　　4.4 Lin H等应用局部翻转脂肪-筋膜瓣结合筋膜皮瓣修复骶部褥疮,并认为这种翻转组织瓣的方法简单�微创[6]。Park S在臀大肌内顺肌纤维方向分离带血管穿支的臀大肌肌瓣修复褥疮,认为该方法在对肌肉损伤较小的情况下使血管蒂具有足够的长度,便于肌肉转移覆盖创面[7]。但是将脂肪-筋膜瓣或部分臀大肌肌瓣单独应用时,对于褥疮创面处腔隙较大时不能有效填塞腔隙,而在术后遗留死腔成为褥疮复发的隐患。
　　基于以上理论与实践,笔者应用将部分臀大肌结合脂肪与筋膜组织构成臀大肌-脂肪筋膜瓣翻转填塞创面腔隙,有效地避免了术后褥疮复发,疗效满意。术后褥疮复发率为5.6%。而Wong TC[8]研究发现,臀部筋膜皮瓣与肌皮瓣在修复骶部褥疮时,术后并发症的发生率在15%～17%。Ahluwalia R[9]等研究发现,应用组织瓣修复骶部褥疮时,并发症的发生率为16%。
　　4.5 该方法具有如下优点:①该组织瓣组织量充足,可以有效充填创面处死腔以预防复发;②肌肉内血管吻合支丰富,成活率高,使组织瓣设计灵活并具有较大的移动范围,所以,可根据受区对组织量的需求取材,具有一定随意性;③由于本术式只是切取部分臀大肌作为肌瓣,创伤小,术后对髋关节功能影响较小;在褥疮复发时,保留了较多可供再利用的肌肉组织,尤其适合于首次进行褥疮手术的患者;而且,术后双侧臀部基本对称,外观较好;④因为是在臀大肌肌肉内分离肌瓣,而非在臀大肌深面分离,而肌肉的供养血管主干位于肌肉深层,而且其解剖位置恒定,所以术中不易被损伤而导致肌瓣成活差及不易控制的大出血,对患者的创伤减小。
　　4.6 该方法的手术适应证:褥疮周围组织有一定的松动性;健侧臀部软组织丰厚;深度骶部压疮,伴有骶骨暴露,尤其是直径3cm以上,腔隙较深的褥疮患者。另外,该方法尚结合直接拉拢缝合修复创面,不必增加新的手术切口,简化手术操作,进一步减少了对患者的创伤,所以,该方法尤其适合于基础条件差、难以耐受复杂手术的褥疮患者。
　　4.7 应注意以下几点:①术前应注意患者有无营养不良,改善其全身状况,这有时比治疗褥疮创面更重要。②设计该复合组织瓣时,需参考臀上动脉的体表投影线,即髂后上棘与股骨大转子的连线,该连线上、中 1/3交点附近常有一较大的血管穿支,所以,分离该复合组织瓣内侧时尽量勿损伤该血管;③组织瓣大小应比需要填塞的腔隙略大,翻转后固定于周围组织时,避免有张力,以免影响血运;④直接拉拢缝合时应注意减张缝合,防止皮缘局部缺血;⑤因为慢性创面血供差[10],术前可辅以创面局部氧疗,以改善血供,增加手术成功率[11]。
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　　[收稿日期]2010-06-24[修回日期]2010-09-13
　　编辑/张惠娟