【逆行自锁髓内钉加肱骨开槽植骨钢丝固定治疗肱骨骨不连】 自锁髓内钉

　　摘要：目的探讨逆行自锁髓内钉加肱骨开槽植骨钢丝固定治疗肱骨骨不连的手术治疗方法及疗效。方法2002年9月～2007年10月共收治肱骨骨不连患者10例，均为肱骨骨折内固定术后发生骨不连。采用逆行自锁髓内钉加肱骨开槽植骨钢丝固定治疗。结果术后10例均得到随访，时间4个月～5年。逆行自锁髓内钉加肱骨开槽植骨钢丝固定治疗肱骨骨不连能明显提高骨折端的稳定性，促进骨愈合。结论逆行自锁髓内钉加肱骨开槽植骨钢丝固定治疗肱骨骨不连具有固定可靠、创伤小、并发症少，骨折愈合率高，是一种有效的外科治疗方法，适合临床医用。
　　关键词：逆行自锁髓内钉　钢丝　骨不连　开槽植骨
　　
　　肱骨骨折内固定术后骨不连，其治疗效果各家报道不一。自2002年9月～2007年10月，我们采用逆行自锁髓内钉加肱骨开槽植骨钢丝固定治疗肱骨骨不连10例，疗效满意，现报告如下：
　　
　　1　临床资料
　　
　　1.1　一般资料
　　本组10例，男7例，女3例，年龄23岁～71岁，平均40.8岁。10例均为肱骨骨折内固定术后发生骨不连。初次手术切开复位内固定方式：普通钢板5例，AO加压钢板3例，单纯螺钉固定1例。骨不连病程9个月～4年，发生部位：肱骨中下段2例，中段7例，中上段1例。其中7例合并肱骨骨缺损，缺损长度为3.5cm，6例合并螺钉断裂。
　　
　　1.2　手术方法
　　均采用原切口，完整地取出内固定物，将骨折断端纤维疤痕组织及硬化骨切除。打通骨髓腔。在骨折端解剖复位后，于肱骨干上下后侧面各开一条相对应的条状骨槽，长度以取下的髂骨条肱骨骨缺损为准。肱骨近端扩髓或不扩髓，将选定的自锁髓内钉逆行插入，在保证骨折端对位良好的情况下，钉尾埋于肱骨鹰嘴窝上3～5cm，旋转内锁钉至远端侧翼完全张开与髓腔内壁紧贴，再安装锁钉，安放主钉封帽。预先在髂骨条上两端垂直钻4个孔，再将髂骨条植于开槽肱骨上。于髂骨条上孔中穿钢丝，用钢丝捆扎髂骨条于肱骨开槽内。肱骨远端骨缺损者，则用髂骨块覆盖自锁髓内钉钉尾，再用钢丝捆扎。然后再于植入的髂骨条上安装锁钉。术后用三角巾悬吊患肢。
　　
　　2　结果
　　
　　本组10例均得到随访，随访时间4个月～5年。骨折愈合时间3.5～5.2个月，平均4，1个月。肩肘关节功能按陈子华等标准进行评价：肩、肘关节在任何这方面活动范围的丢失30°为差。本组优7例，良3例。
　　
　　3　讨论
　　
　　3.1　肱骨骨折术后患肢采用三角巾悬吊或长臂固定均可因其特有的分离应力而对骨折的早期愈合造成不利影响，故肱骨骨折术后发生骨不连中以钢板内固定居多，因纵形的分离应力作用于水平走向的螺钉上可使螺丝钉产生松动，拔钉，并可致钢板及螺丝钉的疲劳折断，进而造成骨不连。本组中有6例出现螺丝钉断裂。临床上肱骨骨折术后骨不连的发生率有文献报道为0％～13％，钢板固定引起桡神经损伤发生率为3％～29％。
　　
　　3.2　逆行自锁髓内钉加肱骨开槽植骨钢丝固定在肱骨骨不连的使用：肱骨骨折术后骨不连由于局部软组织条件不良，桡神经解剖关系不清，骨折断端严重骨质疏松或骨缺损，极大地增加了再次手术的难度。因骨折断端周围骨痂组织不规则的增生与包裹，骨干表面不平整，再次钢板固定时因钢板表面的不服贴，故骨折难以获得良好的复位与固定，同时在对骨折断端因早期钢板固定后遗留孔洞或骨折端萎缩的患者，再次钢板固定多属禁忌。同时，再次较广泛地剥离骨膜，不可避免地进一步损伤肱骨滋养动脉，使骨折血运受到双重破坏，且钢板内固定医源性桡神经损伤的发生率较高。逆行自锁髓内钉操作简便且能获得牢固的锁定，使肱骨的轴向承载能力和抗弯抗扭性能得到保证，同时充分考虑了骨折处负载分配，利用分叉富有弹性的特点，尽量减少由于内固定所造成的骨折端应力遮挡，促进骨折端骨痂生长。不需骨折近端横向交锁而采用髓内钉侧翼分叉交锁，使手术操作十分方便。同时对骨折周围血运破坏小，允许早期活动，有利于骨折愈合和关节功能恢复。由于采用逆行置入自锁髓内钉，对肩关节功能无任何损伤，避免了肩关节撞击综合征的发生。
　　
　　3.3　术中操作技巧
　　逆行自锁髓内钉因采用内芯螺纹推进，远端侧翼自锁原理，适用于肱骨骨不连的固定。笔者体会，肱骨干上下端开槽一定要相对应，这样可防止植骨固定后的旋转畸形，开槽深度约为肱骨皮质的1／3～1／2，过深容易把整个皮质击穿，不利于骨折端植骨后的稳定；过浅易导致植骨块的滑动。预先在髂骨条上钻孔穿钢丝，将髂骨块用钢丝捆扎，能有效防止钢丝和髂骨块的滑动，固定牢靠。对肱骨远端骨缺损严重者，特别是鹰嘴窝上2cm处骨缺损者，得用植骨块覆盖钉尾，重建髓腔，在植骨块上安装锁钉，同样适合这种治疗方法。