[胆管细胞型肝癌CT误诊5例分析]肝癌晚期ct可能误诊吗

　　[关键词] 胆管细胞型肝癌诊断 误诊 　　[中图分类号] R445[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-312-01 　　胆管细胞型肝癌较为少见(据上海医科大学中山医院手术病理证实的病例中占肝脏原发恶性肿瘤的3.25%)，CT诊断医师上往往由于临床经验不足易误诊，从而失去合理治疗的最佳时机，我们遇到5例，现报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组男4例，女1例，年龄32岁-72岁，均为B超发现肝占位而行CT扫描。其中3例误诊为肝浓疡，2例误诊为肝血管瘤。
　　1.2 手术病理 5例在本院或上级医院均行手术切除，均为单发病灶。肿瘤位于肝左叶4例，肝右叶1例，直径4.6cm-6.8cm。镜下为典型腺癌细胞中纤维组织丰富。
　　2 讨论
　　2.1 对本病的临床特点认识不足在原发性肝癌中，胆管细胞型肝癌的发病率约3.25%左右；其病理学及临床表现与肝细胞型肝癌不同，胆管细胞型肝癌来源于肝内胆管上皮细胞，在大体标本上肿块呈灰色，质硬、坏死多见，无肝硬化。光镜下，胆管细胞型肝癌具有腺癌的一般特征，高分化这细胞呈立方形或柱形，染色浅谈内无胆汁滴，在癌细胞内、腺管内或间质内，常见粘液成分，分化低者细胞异性或核分裂相明显。特点为癌细胞中纤维结缔组织丰富，部分病例可见到钙化成分。胆管细胞型肝癌以单发为主，大多位于肝左叶，男女发病相近，肿瘤远侧肝内胆管扩张，位于左叶时多伴肝左叶萎缩。肿瘤侵犯肝静脉、门脉少见；多无乙型肝炎感染史及肝硬化病史，多以腹痛、扪及上腹部肿块或US发现肝占位而就诊，AFP测定多在正常范围[1]。因而，影像诊断应密切结合临床。
　　2.2 对CT表现经验不足及病理基础知之甚少。CT图像上胆管细胞型肝癌以单发为主，大多位于肝脏左叶，且病灶多数大于5cm。多发病灶可见到主灶周围的卫星灶。在平扫时表现为边缘欠清的低密度灶，部分病灶内可见不顾则点状或斑片状钙化，手术证实点状高密度灶并非肝内胆管结石，其特点为钙化位于病灶内，数目多而小，密度较高，形态不规则。增强早期病灶强化不明显，但根据其病理成分的不同，其强化方式有所不同。少数病例含细胞成分较多，增强早期可明显强化，而多数病灶含纤维成分较多，则早期强化不明显。增强中晚期可见到病灶有不均匀强化，其中坏死区域无强化。病灶内或周围可见到扩张的胆管，其中以延迟强化区内见到扩张的胆管为典型表现。本组中3例误诊为肝脓疡，增强扫描肿瘤内绝大部分为无强化区，边缘可见条索状强化影，极易误诊为肝脓疡；病理显示为大片坏死组织及周边癌组织和纤维间质。而肝脓疡内壁光滑,壁成双环，典型脓肿平扫为低密度占位灶，边界多模糊不清，密度不均匀，其内可见更低密度液化坏死区。脓肿周围往往出现不同密度的环形带、称为环征或靶征，可以是单环、双环甚至三环、环可以完整或不完整。增强后早期强化，环征易于显示，中心液化或坏死区无强化、周围环影有不同程度的强化。多房脓肿其内有分隔，增强后蜂窝状改变。病灶内出现气体或气液平面高度提示肝脓肿，但几率不高。总结经验，以后就可以从病灶强化的方式对两种病灶加以区别。
　　2例误诊为肝血管瘤，CT平扫表现为类圆形低密度灶，边界较清。增强扫描，早期呈边缘性强化，类似海绵状血管瘤的增强表现，延迟5min以上扫描，表现为肿瘤强化或区域性强化，强化密度高于同层肝组织。这与肿瘤内纤维组织丰富，造影剂经血管进入纤维间质内的过程较慢，从纤维间质再经血管清除也慢，这就导致胆管细胞型肝癌产生延迟强化现象,与肝海绵状血管瘤和HCC的强化特点不同。血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，女性多见。血管瘤左右叶都可发生，小者多为实性，大者多为囊性，外观呈紫色，边界清楚，多无包膜，切面呈蜂窝状，犹如海绵。有的病灶中央间瘢痕组织，偶见钙化。镜下见管腔由薄的结缔组织分隔，管腔大小及形态不规则。CT平扫多为低密度，边界清楚，增强后动脉期表现为边远增强，呈结节状或云絮状，其密度等于或接近同层腹主动脉，强化区域逐渐向病灶中心扩展，延迟后呈等密度或略高密度，且病灶与正常肝实质无明确分界。平扫中央有低密度的，该部分无填充表现。
　　2.3 综合影像诊断能力较差。超声、CT、MRI、DSA等其成像原理不同，影像表现也不同，应合理选用，相互印证，并要密切结合临床提高鉴别诊断水平。如CT发现肝左叶较大病灶，特别是其内有点状或斑片状钙化，肿瘤远端肝内胆管扩张，结合临床无肝硬化病史，AFP阴性者，应考虑胆管细胞型肝癌可能。
　　2.4 鉴别诊断困难者可行B超或CT导引下穿刺活检。目前B超或CT导引下肝脏穿刺活检已经比较广泛的开展，其手术操作难度不是很高，在掌握好适应症的情况下对其在对一些CT或其他影像检查难以作出诊断的病灶有决定性的作用，在穿刺取材成功时可作出组织学诊断结果，这样可以避免不必要的手术治疗。
　　参考文献
　　[1] 周康荣.中华影像医学―肝胆胰脾卷[M].北京:人民卫生出版社，2008,3.