对于控制公立医院医疗费用不合理增长实施方案

　关于控制公立医院医疗费用

　不合理增长的实施方案

　 为全面推进全市公立医院改革，调整医院收支结构，规范医疗服务行为，有效控制全市公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻群众看病就医负担，进一步增强公立医院改革综合成效，制定本实施方案。

　一、总体要求、基本原则和工作目标

　（一）总体要求。将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，统筹谋划，综合施策，强化规范医疗、完善医保、改革医药等政策联动，推动实现医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调，切实维护人民群众健康权益，促进医药卫生事业健康发展。

　（二）基本原则。坚持总量控制、结构调整，控制医疗费用总量增长速度，优化公立医院收支结构，实现良性运行。坚持内外兼治、强化监管，建立健全医疗费用监控和公开机制，规范和引导医疗服务行为。坚持系统治理、防治结合，优化医疗资源配置，逐步建立完善分级诊疗制度，加强疾病防控和健康管理，提高医疗服务体系整体运行效率。

　（三）工作目标。

　 1、总体目标。2016 年 11 月中旬，各旗县区结合实际，制定出台控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案，到 2016 年底要初步建立公立医院医疗费用监测体系，定期公示监测指标，医疗费用不合理增长的势头得到初步遏制，公立医院医疗费用总量增幅和门诊病人次均医药费用、住院病人次均医药费用增幅有所下降。到2017 年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全，参保患者医疗费用中个人支出占比逐步降低，居民看病就医负担进一步减轻。

　2、年度目标。2016 年底，三级公立医院药占比控制在 35%（蒙医中医医院40%）左右，二级公立医院药占比控制在 40%（蒙医中医医院 45%）左右，专科医院药占比控制在 35%左右。公立医院医疗费用总量增幅要控制在 7%以内，门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增幅较上年有所下降。医保目录外费用比例要控制在 10%左右。城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比要控制在 50%左右，三级专科医院普通门诊就诊人次占比要控制在 40%左右。出院患者平均住院日三级综合医院要控制在 9 天左右，二级综合医院控制在 8 天左右。

　二、主要措施

　（一）规范医务服务行为。严格执行合理检查、合理用药、合理用材规范要求，坚持因病施治，在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术，提高服务效率，缩短平均住院日，要根据患者病情实际需要开具检验检查项目，严禁诱导施行和重复实施检验检查，不断提高大型影像设备检查的阳性率，医学影像诊断与手术后诊断符合率总体达 90%以上。在统一质量标准前提下，鼓励实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。建立处方负面清单管理制度，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药使用管理公示等制度。建立对辅助性、营养

　性等高价药品的不合理使用以及医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数。建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。建立蒙药院内制剂、蒙药中药饮片处方专项点评制度。建立优先合理使用基本药物和国产高值医用耗材激励机制。严格执行医疗机构明码标价和医药费用明晰清单制度。严禁将医务人员个人薪酬与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。

　（二）加强医院内部控制管理。建立全面预算管理制度，加强预算约束，医院各项财务收支活动纳入单位预算统一管理。严禁将收入指标分解到各科室。各级卫生计生行政部门或政府办医机构、医保行政部门要根据行业发展规划和医疗费用控制目标，对医院预算进行审核。强化公立医院成本核算，全面推动全成本核算工作，将医院财务管理相关制度延伸到科室，加强科室医疗费用控制、成本控制分析和管理。探索建立医疗机构成本信息库。采取有效方式建立总会计师制度，2016 年底前所有城市三级医院要全面推行总会计师制度。加强信息技术手段的运用，提高公立医院病案、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，控制不必要的费用支出。坚决杜绝自立项目收费、重复收费、分解收费、擅自提高收费标准等违规行为。规范新医用耗材准入审核管理及医用耗材的采购管理，降低医用耗材采购成本，力争到 2017 年公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到 20 元以下。

　（三）降低药品耗材虚高价格。贯彻落实国家和自治区关于完善公立医院药品集中采购工作的政策措施。公立医院使用的所有药品（不含蒙药院内制剂、蒙药中药饮片）通过自治区药品集中采购平台，实行分类采购。加强价格执行情况监督检查。所有医用耗材应通过自治区药械集中采购平台进行阳光采购，网上公开交易。在质优价廉的前提下，鼓励采购国产药品和医用耗材。采取多种形式推进医药分开，鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。加大对药品、耗材采购使用全过程的监管力度。公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降。

　（四）推进医保支付方式改革。落实和完善我市医保支付改革相关政策。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革。结合医保基金收支预算管理，加快推进按病种、按人头、按服务单元付费等复合型付费方式改革。2016 年底前，支付方式改革要覆盖所有公立医院，覆盖 40%以上的医院出院病例数，城市公立医院实行按病种付费的病种不少于 100 个。到 2017 年，全面实行以按病种、按人头、按床日等复合型付费方式。完善并落实医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制与利益风险分担机制，动态调整，落实医保医师制度，落实建立经办机构参与大型设备购进及高额耗材采购机制。医保经办机构要根据协议约定保证医保基金按规定及时足额结算，促进医疗费用结构合理化。

　（五）发挥医疗保险监督作用。加快推进医保对医务人员医疗服务行为的监管。制定对基本医保目录外药品和诊疗费用比率、药占比、次均费用考核指标，加强对参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控。落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医院等级评价体系。建立医保基金审查审核制度，加大

　对骗保欺诈行为的处罚力度。

　（六）加强临床路径管理。建立规范科学的市级、旗县两级临床路径管理和监测平台。制定临床路径管理政策措施，加大临床路径信息化管理和推行力度，规范临床诊疗行为，控制不合理医疗费用。公立医院根据功能定位和实际技术能力等，综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素，建立适宜的临床路径、处方集和诊疗规范。临床路径管理工作要与绩效考核制度挂钩，促进收费和支付方式改革。利用临床路径管理信息化手段，逐步健全医保对医务人员用药、检查等医疗服务行为的监督。2016 年底，二级以上公立医院全部实施临床路径信息化管理。旗县级公立医院实施临床路径管理病种数达到 50 个以上，不断提高入组率和完成率。公立医院改革试点城市所有公立医院实施临床路径管理的病例数应达到公立医院出院病例数的 30%（不含蒙医诊疗病种）。

　（七）鼓励和支持开展日间手术。制定开展日间手术相关政策措施，按照“先易后难、试点先行、逐步扩大、整体推进”原则，对既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术推行日间手术，推进日间手术工作开展。各地要精心测算，进一步优化重组服务流程，确定日间手术病种范围，完善日间手术管理规范，缩短患者住院天数，方便患者就医，减轻患者负担。要将日间手术病种诊疗费用，纳入医保基金支付范围，在规范的基础上，逐步扩大纳入医保支付病种范围。通过合理的支付政策，激励患者选择日间手术，鼓励医疗机构积极开展日间手术。2016 年底前，符合条件的三级以上综合医院都要探索开展日间手术试点工作。

　（八）加快推进分级诊疗工作。优化医疗资源结构和布局，促进优质医疗资源下沉，提高基层服务能力。合理确定各级各类医疗机构功能定位，完善公立医院手术分级管理制度，完善分工协作机制。以患者为中心制定分级诊疗规范，综合运用行政、医保、价格等多种措施，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益。城市三级公立医院要逐步减少和下沉普通门诊服务，实现普通门诊占比逐年降低。基层蒙医药中医药服务能力不足及薄弱地区的蒙医中医医院要区别对待。

　（九）鼓励提供和使用适宜的蒙医药中医药技术。鼓励各地探索符合蒙医药中医药和蒙医中医医院特点和实际情况的医保支付政策和措施，引导蒙医中医医院和医务人员充分发挥蒙医药中医药特色和优势，优先运用安全且成本相对较低、疗效较好的蒙医中医诊疗项目。探索符合蒙医中医特点的医保支付政策和措施。在规范蒙医中医非药物诊疗技术的基础上，扩大纳入医保支付的医疗机构蒙药中药制剂、针灸、治疗性推拿、药浴、熏疗、穴位治疗、心身医学等蒙医中医非药物诊疗技术范围。

　（十）转变公立医院补偿机制。认真贯彻落实自治区财政厅等部门《关于进一步完善政府卫生投入政策的意见》，强化盟市政府、旗县对公立医院投入责任。要制定科学具体的财政投入办法和标准,加大投入，并纳入财政预算。改革财政补助方式，加强预算绩效管理。建立财政补助与公立医院绩效考核结果、服务能力提升挂钩机制。完善政府购买服务机制。破除以药补医机制，理顺医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价

　格。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。各级财政对公立医院取消药品加成后的补偿，不得冲减政府对公立医院基本建设、设备购置、学科建设等投入。将医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。

　（十一）着力化解公立医院债务。强化规划约束，严格控制公立医院建设规模和大型医用设备配置。严禁公立医院自行举债建设和超标准装修。各地要严格建立并落实公立医院自行举债建设、违反规划标准审批建设责任追究机制。进一步清理甄别公立医院债务，对公立医院在发展建设中形成的长期债务(包括发生与业务用房、辅助用房建设维修和医疗设备购置等与医院发展建设直接相关的债务) , 要按照地方政府性债务管理要求，将符合规定的债务纳入预算管理，分清责任、制定方案、加大投入，妥善、分类、逐年化解债务。2016 年底前，各地要制定和完善医疗卫生机构债务化解政策措施。

　（十二）实施全民健康促进和健康管理。加强传染病、慢性病、地方病等重大疾病综合防治和职业病危害防治，提高基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目绩效，通过多种方式降低大病慢性病医疗费用。实施全民健康促进战略，倡导健康生活方式，广泛开展健康教育与健康促进活动，提高全民健康素养，逐步实现由疾病管理向健康管理转变。不断提升蒙医药中医药“治未病”服务能力，鼓励开展蒙医药中医药健康管理，提高全民健康素养。

　三、建立科学的医疗费用监测管理机制

　（一）建立规范的医疗费用监测体系。市卫生计生委建立完善医疗费用监测体系。各旗县区卫生计生行政部门也要以区域和机构医疗费用增长情况、医疗资源利用效率、医疗收入结构、医疗服务效率等为核心，以信息化为基础，建立医疗费用监测体系。各地要综合考虑医疗费用的历史情况、医疗服务需求、各级各类医疗机构功能定位及诊疗特点、物价变化、经济社会发展水平等因素，科学测算，合理确定各级各类公立医院医疗费用控制的年度和阶段性目标。

　（二）建立医疗费用排序和公示制度。根据辖区内公立医院费用指标监测情况，市卫生计生委建立按地区定期排序和公示制度，旗县区卫生计生行政部门建立按医院定期排序和公示制度，形成医疗费用监测季度、半年和年度分析评估报告，及时发现问题，提出整改建议。公立医疗机构要落实医疗服务价格、药品价格和费用公示制度，加强信息公开和社会监督。

　四、建立严格考核问责机制

　（一）加强考核问责。各级卫生计生部门会同有关部门建立严格的医疗费用考核评价制度。将控费目标实现情况与公立医院基建投入、设备购置投入、重点学（专）科建设投入、财政拨款预算安排等挂钩。对于控费目标排名靠前的医院予以优先考虑，对于达不到控费目标的医院，各级卫生计生行政部门会同发展改革、财政等部门根据情况核减或取消资金补助。将医疗费用控制作为公立医院等级评审准入和退出、新增床位审批和大型医用设备配置等的重要依据。

　（二）加强绩效管理。将医疗费用控制工作纳入对所属公立医院目标管理、院长年度绩效考核和院长任期考核范围，提高控费指标所占的考核权重，对未按照目标完成费用控制要求的院长，追究其相应的管理责任。公立医疗机构要将合理诊疗行为作为对医务人员绩效考核评价的重要内容。探索建立医疗服务信息化监管体

　系，把合理检查、合理用药的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩，并纳入医疗服务信息化监管体系统一监管。

　五、强化组织实施

　（一）加强统筹协调。各有关部门要进一步提高对控制医疗费用不合理增长重要性的认识，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，明确工作部署，精心组织实施。各旗县区卫生计生行政部门会同发展改革、财政、人力资源社会保障等部门结合实际情况，研究制订本地区的具体实施方案，确定具体的控费目标以及监督考核办法，积极稳妥推进。市卫生计生委会同有关部门加强对控费工作的统筹协调、行业监管、检查指导。

　（二）强化部门协作。各有关部门要加强协同配合，统筹推进医疗保障、医疗服务、药品供应、公共卫生、监管体制等综合改革，形成控制医疗费用不合理增长的长效机制。加大公立医院综合改革力度，敢于突破原有体制机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，规范医疗行为，实现合理控费目标。各级发展改革委、财政、人力资源社会保障等部门要按照职责分工，充分发挥在理顺医疗服务价格、落实财政投入和医保引导调控等方面的作用，注重政策衔接，形成工作合力。

　 附件：公立医院医疗费用控制主要监测指标及说明

　 附件

　 公立医院医疗费用控制主要监测指标及说明

　 一、主要监测指标（到 2017 年）

　 医疗费用相关指标

　指标要求

　1

　区域医疗费用增长

　低于 7%

　2

　门诊病人次均医药费用

　监测比较

　3

　住院病人人均医药费用

　监测比较

　4

　门诊病人次均医药费用增幅

　≤2%

　5

　住院病人人均医药费用增幅

　≤4%

　 医疗费用相关指标

　指标要求

　6

　10 种典型单病种病例均费用

　监测比较

　7

　参保患者个人支出比例

　逐步降低

　8

　医保目录外费用比例

　逐步降低

　9

　城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比

　≤50%

　10

　住院的人次人头比

　监测比较

　11

　手术类型构成比

　监测比较

　12

　门诊收入占医疗收入的比重

　监测比较

　13

　住院收入占医疗收入的比重

　监测比较

　14

　药占比（不含蒙药院内制剂、蒙药中药饮片）

　30%左右

　15

　检查和化验收入占医疗收入比重

　15%左右

　16

　卫生材料收入占医疗收入比重

　10%左右

　17

　挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重

　50%左右

　18

　百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费用

　≤20 元

　19

　平均住院日

　三级综合医院≤9 天 二级综合医院≤8 天

　20

　病床使用率

　≥85%

　21

　管理费用率

　≤15%

　 医疗费用相关指标

　指标要求

　22

　资产负债率

　逐年降低

　二、指标说明

　（一）区域医疗费用增长即区域医疗机构医疗总收入增幅=[（区域内医疗机构本年度住院收入+本年度门诊收入）-（区域内医疗机构上年度住院收入+上年度门诊收入）]/（区域内医疗机构上年度住院收入+上年度门诊收入）×100%，用于反映区域医疗费用年度总体增长情况。

　（二）门诊病人次均医药费用=门诊收入/总诊疗人次数，用于反映医院门诊病人费用负担水平。

　（三）住院病人人均医药费用=住院收入/出院人数，用于反映医院住院病人费用负担水平。

　（四）门诊病人次均医药费用增幅=（本年度门诊病人次均医药费用-上年度门诊病人次均医药费用）/上年度门诊病人次均医药费用×100%，用于反映医院门诊病人费用负担增长水平。

　（五）住院病人人均医药费用增幅=（本年度住院病人人均医药费用-上年度住院病人人均医药费用）/上年度住院病人人均医药费用×100%，用于反映医院住院病人费用负担增长水平。

　（六）10 种典型单病种例均费用，自治区统一选择 10 种常见多发疾病（见附件），并对各医院各病种收治病例的平均医药费用进行统计，用于反映各医院相同或类似病种平均诊治费用的差异。

　（七）参保患者个人支出比例=参保患者个人支付医疗费用/参保患者就医医疗费用×100%，用于反映患者看病就医负担水平。

　（八）医保目录外费用比例＝参保患者就医医保报销目录外医疗费用／参保患者就医医疗费用×100%，用于反映患者看病就医负担及医院诊疗和用药合理性。

　（九）城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比=城市三级综合医院普通门诊就诊人次/本医院诊疗人次，普通门诊是指副高职称以下医师提供的门诊服务，反映病人就医流向。

　（十）住院的人次人头比=期内住院人次/期内住院人头数，用于反映在使用均次指标评价情况下，医院分解住院情况。

　（十一）手术类型构成比=N 类手术台数/手术总台数（N=Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ），用于评价医院住院患者的手术疑难程度，便于对不同医院人均住院费用和平均住院日等指标的差异化考核。

　（十二）门诊收入占医疗收入的比重=医院门诊收入/医疗收入×100%，用于反映医院合理诊疗情况。

　（十三）住院收入占医疗收入的比重=医院住院收入/医疗收入×100%，用于反映医院合理诊疗情况。

　（十四）药占比=医院药品收入（不含蒙药院内制剂、蒙药中药饮片）／医疗收入×100%，用于反映医院药品费用水平和收入结构。

　（十五）检查和化验收入占医疗收入比重=（医院检查收入+化验收入）／医疗收入×100%，用于反映医院收入结构。

　（十六）卫生材料收入占医疗收入比重=医院卫生材料收入／医疗收入×100%，用于反映医院收入结构。

　（十七）挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重=（医院挂号收入+诊察收入+床位收入+治疗收入+手术收入+护理收入）／医疗收入×100%，用于反映医院收入结构。

　（十八）百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费用=卫生材料支出/医疗收入×100，用于反映医院卫生材料消耗程度和管理水平。

　（十九）平均住院日=出院者占用总床日数/出院人数，用于反映医院对住院患者的服务效率。

　（二十）床位使用率=实际占用的总床日数/实际开放的总床日数×100%,用于反映住院患者的病床工作负荷。

　（二十一）管理费用率=管理费用/业务支出×100%，用于反映医院管理效率和管理成本控制情况。

　（二十二）资产负债率=负债总额/资产总额×100%，用于反映医院的资产中借债筹资的比重和债务风险。

　 公立医院医疗费用控制主要监测指标及说明（续）

　 一、10 种典型单病种例均费用比较

　1.脑梗塞

　2.脑出血

　3.慢性阻塞性肺炎

　4.小儿急性支气管肺炎

　5.Ⅱ型糖尿病

　6.胆囊结石伴胆囊炎

　7.剖宫产

　8.甲状腺腺瘤摘除术

　9.急性单纯性阑尾炎

　10.腹腔镜胆囊切除术

　二、手术类型构成比

　2012 年 8 月 3 日原卫生部印发了《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，根据风险性和难易程度不同，将公立医院手术分为四级。要求：

　三级医院重点开展三、四级手术。

　二级医院重点开展二、三级手术。

　一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

　注：

　 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

　二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

　三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

　四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。