[主动脉夹层的早期急救与护理]主动脉夹层的急救护理

　　[关键词] 主动脉夹层； 早期急救； 护理 　　[中图分类号] R473[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02 　　
　　主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方面扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂[1]。随着人们对主动脉夹层认识水平及检查手段的提高，主动脉夹层在临床工作中并非罕见。此病极其凶险，进展极快，如不及时治疗，48h内病死率高达50%[2]。因此，对主动脉夹层患者及早急救和护理，可提高生存率，降低病死率。2006年3月-2011年3月本院接收了46例主动脉夹层患者，现将急救与护理情况报道如下。
　　1 临床资料 患者46 例，男35 例，女11例，年龄41-77岁，主要表现为血压升高，急性突发胸、后背或(和)腹部剧烈疼痛，多为撕裂样或刀割样疼痛，呈持续性难以忍受、烦躁不安、大汗淋漓，有濒死感。所有病例均根据患者的临床表现，结合X线胸片、心脏超声、螺旋CT、MRI、主动脉造影确诊。
　　2 早期急救 做好抢救准备工作，协助医生早期明确诊断是提高抢救成功率的关键。及时完善相关检查，并亲自护送，以防发生意外。一旦确诊主动脉夹层的患者必须严格卧床休息，吸氧2-4L/min,提高心肌的供氧，对心肌起到保护的作用。备好血、输血装置、降压药、升压药、心肺复苏药等抢救器械和药物,随时准备抢救。选具有娴熟技术的护士迅速建立两条静脉通道,以便及时执行医疗计划。迅速控制血压，硝普钠微量泵持续泵入，保证用量的准确，并随血压逐渐及时调整药量。同时相对固定每条通路输入的液体与药物的种类，保证用药安全，减少并发症。该病最典型的表现是剧烈撕裂样胸痛，镇静止痛及对症处理，可保护受累的靶器官，降低病死率。强烈的镇疼剂如吗啡10mg 皮下注射。对于较烦躁、大汗淋漓、呼吸急促的患者可给予安定10mg 肌注或静注。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的指征。
　　3 护理
　　3.1 控制血压减慢心率 主动脉夹层的主要病因是高血压，发病早期血压正常或升高，由于夹层血肿压迫造成一侧血压降低或上肢血压高于下肢形成四肢血压不对称，所以应严密观察四肢血压变化并详细记录。在测血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准[3]，为医生提供诊断及鉴别依据。快速降压以硝普钠静脉输注最有效和最常用，硝普钠静脉微泵以12.5ug/min-25ug/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量，使血压控制在(90-110)/(60-70)mmHg(1mmHg= 0.133kPa)，以保证心、脑、肾等主要器官灌注基本正常。硝普钠属血管平滑肌松弛剂，能快速降低收缩压和舒张压，停药后5min内血压即回升至原水平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。若出现上述不良反应，及时报告医生，建议使用酚妥拉明或佩尔地平微量泵输入，防止氰化物蓄积中毒；单用硝普钠可反射性心率加快，故应同时辅β受体阻滞剂以抑制心肌收缩力，视病情需要可给予静脉注射或口服美托尔，使心率控制在60/min -70/min为宜。可有效地延缓或终止夹层血肿继续伸延，疼痛消失。
　　3.2 疼痛的观察 疼痛是本病的重要表现，其效果观察是急性期的一个重点。由于夹层撕裂的部位不同，疼痛部位及放射的方向也不同，因此要详细记录患者疼痛开始的时间、性质、部位及疼痛的程度、持续时间。疼痛减轻或加重，部位改变与临床病情变化都有密切的关系。在治疗过程中，如果血压下降，疼痛明显减轻或消失是主动脉夹层动脉瘤停止剥离的指征；有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血流重新回到主动脉管腔而使疼痛消失，疼痛消失后如反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外膜破裂的危险，对此要引起高度的重视。
　　3.3 镇静止痛 突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状，约90%以上患者从疼痛发作一开始即极为剧烈，往往为难以忍受的撕裂样疼痛[4]。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。一般强效镇痛剂可酌情使用度冷丁50-100 mg肌肉注射，或吗啡5-10mg 静脉注射或静脉滴注，可达到镇静、安神作用，减轻患者的恐惧及焦虑心情，以便配合治疗。
　　3.4 心理护理 主动脉夹层患者多为突发剧烈的疼痛而急诊入院，患者常常情绪紧张，而精神紧张可导致血压升高，加重主动脉夹层血肿的扩展。大部分患者缺乏对本病的认识，更不了解其危险性，常常表现出焦虑、紧张、恐惧、无助、有未来不可预测感。根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策，给患者提供情感支持，护士应以亲切和蔼的态度和患者交流，消除紧张恐惧心理，使患者生理、心理处于最佳状态，配合治疗。
　　3.5 基础护理 护士需讲解卧床休息及监护的重要性，予以心电监护、吸氧，严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度及监测中心静脉压、尿量等，并做好记录。因患者需绝对卧床休息，护士应协助患者做好日常生活所需。并向患者解释避免用力过猛，如用力咳嗽、排便等会增加胸压及腹压的危险性。指导患者避免排便时用力屏气使血压升高。
　　4 小结 急性主动脉夹层是一种不常见但具有潜在灾难性的疾病。如不予治疗, 早期死亡率可达每小时1%[5]。急性期内科治疗的目的是预防夹层撕裂加重, 控制血压, 降低心率是治疗的关键。实践证明，早期确诊，严密观察病情变化，备好抢救物品和药品，熟练抢救技术，积极主动配合抢救，准确及时地执行医嘱，做好基础和心理护理，帮助患者渡过急性期，病情稳定后争取手术根治。这样才能降低病死率，最大限度地提高抢救成功率，促进患者康复。
　　参考文献
　　[1] 马军芝,陆俊刚,杨海德.主动脉夹层的早期诊断与治疗[J].内科急危重症杂志,2006,7(1):20-23.
　　[2] MezarosI,Moroca J,Szlavi J,et al.Epidemiology and clinicopathology for aortic dissection [J]．Chest，2000，117(5)：1271-1278.
　　[3] 李长珍,席祖洋,冯彩琴等.主动脉夹层病人血压影响因素与护理对策[J].护理研究,2009,23(suppl1):100-101.
　　[4] 樊桂英.16例主动脉夹层血肿患者的急救与护理[J].现代护理,2004,10(5):477.
　　[5] 朱丽萍,卢回芬.胸痛伴四肢血压异常在早期诊断主动脉夹层中的意义[J].护士进修杂志,2009,24(5):442-443.