【自体脂肪移植阴茎整形术】 自体脂肪填充全脸 很假

　　[摘要]目的：自体脂肪移植技术已经广泛用于整形美容手术，探讨自体脂肪移植在阴茎延长和增粗术中的临床应用方法和效果。方法：用注射器在患者的腹部、 大腿内侧、臀部吸取脂肪，处理吸取的脂肪后，环绕阴茎，用注射器均匀注射于阴茎皮下。结果：45例患者，单纯脂肪移植29例；脂肪移植+阴茎延长15例。手术后观察1～6个月。效果良好44例；脂肪液化、感染1例。结论：自体脂肪移植用于阴茎增大整形的手术的效果良好，手术后良好的包扎和塑形是手术成功的关键因素。
　　[关键词]阴茎整形；自体脂肪移植；整形美容
　　[中图分类号]R699.8[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）09-1364-03
　　
　　Augmentation phalloplasty with girth enhancement employing autologous fat transplantation
　　LU Bin,JIN Hui-ling
　　(Department of Burn and Plastic Surgery,Tianjin Plastic Surgery Hospital,Tianjin 300041,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo observe the effects that fat transplantation for phalloplasty.MethodsLiposuction with injection at abdomen, femoribus internus and buttocks, injection to deal with the fat to the subcutaneouly of penis.ResultsForty-five patients with this method, with single fat transplantation 29 cases, penis lengthen and fat transplantation 16cases. Flow up 1 to 6 months. Good result 44cases. Fat liquationed and infected 1 case.ConclusionFat transplantation for penis plastic is a good method. The satisfactory wrapping and to confine athletics is one of the key factor about operation succeed.
　　Key words:augmentation phalloplasty;fat autoinjection;cosmetic surgery
　　
　　阴茎短小或自觉阴茎短小是男性生殖器整形美容门诊的常见问题之一，有时严重影响生活质量。切断阴茎浅、深悬韧带进行阴茎延长的手术已成为阴茎短小整形的基本术式之一，但上述方法仅延长阴茎,却无法增粗阴茎。因此，对于许多阴茎细小的病例其手术效果并不十分满意。自体脂肪组织相容性好，无过敏反应，是一种良好的软组织填充材料。20世纪80年代以来，脂肪抽吸技术的发展使脂肪组织的获得简便易行，自体脂肪移植整形手术应用明显增多。自体脂肪移植阴茎整形，是将患者自身脂肪移植到阴茎皮下部位，从而使阴茎达到增大的效果。自体脂肪移植阴茎整形手术组织创伤小，操作简便，严重并发症少，具有明显的优势。自2003年以来，笔者采用自体脂肪移植阴茎整形的方法，收到了比较理想的效果，报道如下。
　　
　　1临床资料
　　本组共45例，年龄19～72岁；28例行阴茎皮下脂肪注射移植；15例同时行阴茎浅悬韧带切断阴茎延长术， 1例为阴茎假体置入术后1年再行自体脂肪移植整形。所有病例阴茎皮下注射制备好的自体脂肪30～60ml，平均45ml。手术前以软尺测量阴茎冠状沟处周径，为8～12cm；手术后90～180天随访测量术前部位，周径为10～16cm，术后周径平均增加2～4cm。29例仅行自体脂肪移植阴茎整形者，术后阴茎长度与术前无明显变化，但视觉上有延长的效果。1例同时行阴茎延长者，术后脂肪液化、感染，对症治疗后14天痊愈。本组病例中，无术前、术后自述勃起功能障碍。阴茎延长+自体脂肪注射移植者，术后自觉满意率高于单纯阴茎延长者。典型病例如图1～3。
　　
　　2手术方法
　　2.1 脂肪抽吸：根据患者阴茎的大小和患者阴茎增大的意愿来预计脂肪移植量并选择1～2处供区。脂肪抽吸部位选择方式为：稍胖者，选侧阴茎根部上方的阴阜部或腹部，体型偏瘦者，选择大腿内侧上部或臀部。用2%利多卡因25ml，生理盐水500ml，肾上腺素0.5mg，配成肿胀麻醉液，注入术前标记好的吸脂区皮下200～300ml，用10～20ml注射器抽拉针芯，形成负压，以直径1～2mm的脂肪抽吸管在皮下呈扇形反复抽吸出脂肪混合液体150～200ml。
　　2.2 脂肪制备：将抽吸的脂肪混合液用0.9%的生理盐水反复漂洗，冲去血水后，用眼科剪刀将稍大块剪碎，用小镊子捡去白色的结缔组织，然后，在注射器内静置10min，排除下方水样液体，留取黄色脂肪加入bFGF备用。
　　2.3 脂肪注射：阴茎根部阻滞麻醉满意后。助手牵拉龟头，并用镊子在冠状沟处提起包皮皱褶。术者用前方双开口的直径2mm注射管于阴茎体背部中线刺入皱褶直至皮下。注射管先刺到阴茎根部边退边注射到达冠状沟停止，注射要均匀缓慢以免聚集成团块。注射时，反复穿刺，让皮下组织浅筋膜之间的小室之间沟通。 注射后，脂肪一般聚集在阴茎根部及皮肤松弛的系带部位，通过塑形和包扎使阴茎注射部位成为对称的圆柱状。
　　2.4 阴茎延长手术：同时行阴茎延长术者，在耻骨联合前方阴茎根部耻骨上阴毛分布区内设计倒V形皮瓣，切开后皮肤后，逐渐显露并在骨膜水平切断阴茎浅悬韧带和部分深悬韧带。严密止血后，推进阴茎根部皮瓣，分层缝合创口。
　　2.5 供区和移植区加压包扎3天。移植区的包扎松紧要适宜，包扎太松会掉下来，包扎太紧会造成夜间阴茎勃起疼痛和缺血，甚至发生坏死。
　　2.6术后处理：术后第一天去掉辅料检查阴茎，出现任何不对称或脂肪聚集突出可以用手轻轻矫正，然后重新包扎。术后使用抗生素1周，预防感染。术后3天可用冰袋冷敷以减轻勃起疼痛疼痛。4周内禁止用力及性交。
　　
　　3讨论
　　3.1 阴茎短小或自觉阴茎短小的问题，年轻人有，中老年人也有。因在公共浴池或泳池淋浴间暴露短小阴茎遭受嘲弄或羞辱，或想在性交中改善感觉的男性均有严重的自卑感,影响生活质量,迫切要求得到有效治疗。Johnston[1]在20世纪70年代就应用松解阴茎悬韧带治疗先天性或后天因素引起的阴茎短小，国内90 年代亦有过报道[2]；20 世纪90年代以后阴茎延长术才被作为一种可以用于正常阴茎的美容整形手术。Austoni 等[3]将阴茎增大技术用于治疗小阴茎和畸形恐怖症患者。阴茎整形延长已成为阴茎短小整形的基本术式之一，但上述方法仅延长阴茎,却无法增粗阴茎。因此，对于许多阴茎细小的病例其手术效果并不十分满意。
　　自体脂肪组织相容性好，无过敏反应，是一种良好的软组织填充材料。20世纪80年代末以来，脂肪抽吸技术的发展使脂肪组织的获得简便易行，自体脂肪移植整形手术应用明显增多。自体脂肪移植阴茎整形手术创伤小，操作简便，严重并发症少，具有明显的优势。
　　3.2 如何使用自体脂肪组织修复各种类型软组织的缺损，许多学者已进行了广泛的研究[3]。1889年，van der Meulen将大网膜和脂肪组织游离移植于肝脏和膈肌之间，是首次用于人类自体脂肪进行的移植。1893年，德国外科医师Neuber报道，用许多小块游离脂肪组织填充软组织缺损，获得了很好的美容效果。1895年，Czemy报道首例自体脂肪移植乳房重建术。1909年，LeXer首次报道用游离脂肪块治疗颜面部萎缩。1911年，Brunings首次应用注射器在皮下注射脂肪小体行鼻成形术，但移植的脂肪表现出高吸收率和低存活率，甚至出现感染和重吸收等问题。1956年，Peer LA报道，脂肪移植的成活率只有50%～60%，疗效不稳定，坏死的脂肪颗粒往往引起纤维囊性化和假性囊肿。1989年，Samitier 首次应用自体脂肪移植术（autologous fat transfer, AFT）增加阴茎周长[4]。
　　3.3脂肪供区的选择：人体有多个部位可以提供阴茎脂肪移植的供区，应尽量选择脂肪分布较多且对美观影响不大的部位，如阴阜部、臀部、大腿等处。其中腹部、臀部及大腿内侧皮下脂肪组织分为浅、深两层。浅层的脂肪含量少、颗粒小而均匀，深层的脂肪含量多、颗粒大而厚薄不一。在这些部位深层抽脂，既可抽取脂肪，又可避免抽吸导致的皮肤凹凸不平及皮肤坏死等并发症。目前，在脂肪颗粒移植术中，许多学者选择在脐周或下腹部取脂，因为这些部位的脂肪组织含量多且操作方便。也有不少学者认为，腹部的纤维组织及血管较多，故抽吸困难、出血量大，应在局部血管分布少、血运不丰富的部位提取，如大腿内侧上部或臀部。阴茎细小者有时体型偏瘦，脂肪供需矛盾大；肥胖的男性，正常大小的阴茎也可能埋藏在耻骨上的脂肪垫下。我们的方式为：稍胖者，选择阴茎根部上方的阴阜部或腹部；体型偏瘦者，选择大腿内侧上部或臀部。
　　3.4脂肪抽吸的方法：阴茎增大脂肪移植术中，脂肪细胞活性率的高低是确保置入的脂肪颗粒成活的重要前提之一。取脂常采用局部肿胀麻醉法，此方法简便、安全、有效。但肿胀液灌注压力过高，会损伤脂肪细胞，所以，术中应尽量避免注射肿胀液时压力过高。不同取材方法对脂肪细胞的损伤程度不同，有人比较了电动吸脂机下吸脂法与剪碎法、注射器法获取脂肪后发现，吸管法获取的大部分脂肪细胞胞膜破裂、拉长、变形，仅少部分细胞形态保持完整，后两种方法获取的脂肪细胞绝大部分形态完整，其中吸脂机抽取的脂肪90%的细胞被破坏，而注射器抽取的脂肪颗粒仅10%的细胞被破坏。电动吸脂机下吸脂法对脂肪细胞的损伤率达(76.4±8.7)%，高于注射器法获得脂肪颗粒中脂肪细胞的损伤率(15.7±2.4)%，认为吸引头往返运动对脂肪细胞的机械损伤与负压吸引是造成脂肪细胞损伤的两大重要原因。另外，一般吸引头的直径远远大于注射器口的直径，造成更多的脂肪细胞胞膜破裂，而吸脂机负压(70～80kPa)也高于注射器产生的负压(26～40kPa)，导致更多的细胞拉长、变形，对脂肪细胞的损伤程度远远高于注射器法[5]。因此，在阴茎脂肪注射移植中，为减少脂肪细胞的损失，应采用注射器吸脂法。
　　3.5 脂肪的制备：抽吸出的脂肪混合液体进行移植前，要进行处理后备用。将抽吸所得脂肪颗粒进行纯化，脂肪的纯化能获得更多数量和高质量的脂肪细胞，纯化脂肪颗粒是脂肪移植术中的必要步骤，目的是尽量去除与完整脂肪颗粒相混杂的血液、麻醉液、组织问液、破碎脂肪及纤维组织碎块。制备的方法很多如纯化漂洗法、过滤法、搅打法、滤纸吸附法、捞取纯化法、输液器法、静置或离心法。抽吸后的脂肪纯化制备虽方法众多，但目标都相同，即保证移植前的脂肪纯度和活性，以提高移植后脂肪的存活率。
　　我们一般采用生理盐水漂洗、静置后加用生长因子。抽吸获得的脂肪颗粒中包含有麻醉的肿胀液，肿胀液中含有利多卡因、肾上腺素等药物，利多卡因及1/500 000肾上腺素均能够明显抑制脂肪颗粒的活性，但因为局部肿胀麻醉是获取脂肪所必须的，所以为了减少利多卡因及肾上腺素对脂肪颗粒活性的影响，应将抽取的脂肪立即进行彻底漂洗。目前，应用较多的是静置法与离心法，前者是将抽吸的脂肪混合物于注射器中静置，可排除水样液体后从中层获取较纯净的脂肪颗粒。离心法是将脂肪颗粒混合物经过离心后获得纯化脂肪颗粒，前者不存在损伤脂肪颗粒活性的问题，但纯化效率低，时间长，析出杂质也不完全；后者纯化效率高，但离心速率会损伤组织细胞[6]。所以，处理纯化脂肪颗粒时最好慎用离心法，而宜采取静置悬浮法析出水分等杂质， 以最大程度地保护脂肪颗粒免受损伤。而静置法含有更多的水分，对于填充的量来说需要过度矫正30%～50%。
　　3.6 血管重建是影响脂肪移植后存活率的关键因素：缺血组织的治疗性新血管形成研究在近年取得了很大的进展，使之能够更深入地认识血管的发生和形成过程以及各种促血管生长因子的作用，从而促进了移植脂肪的成活率。目前，将促血管生成生长因子应用到缺血组织的治疗性新血管形成中是最为常用的方法。碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）有促进血管生成作用，在早期提供给移植体的脂肪组织充分血供，保证了移植物的生存条件。较早研究表明在兔的缺血后肢模型或梗塞的心肌中应用bFGF蛋白治疗可以增加侧枝循环，改善灌注。给冠状动脉搭桥手术的患者应用bFGF，临床实验显示灌注和血管再形成能力有明显的改善。还有研究结果表明，bFGF不仅有利于脂肪移植物体积和质量的维持，而且还有促进脂肪组织中脂肪前体细胞、成纤维细胞、脂肪干细胞的转化或分化，从而形成类似成熟脂肪细胞的小细胞，这些小细胞在合适的条件下，有可能成长为成熟的脂肪细胞，进而形成正常的脂肪组织以持久地维持移植物的体积 。且bFGF是一种广谱的有丝分裂源，对来源于中胚层和外胚层的神经细胞具有明显的促进增殖作用。有研究认为[7]，bFGF是最有效的血管生成因子之一，它在新生血管形成过程中的多个环节，如毛细血管基底膜降解、内皮细胞迁移增生、胶原合成及小血管形成等过程中，均有明显的促进作用，可促进移植脂肪颗粒与周围组织建立血液循环。
　　3.7自体脂肪移植阴茎整形的并发症：尽管目前有部分报道显示自体脂肪移植治疗后未发现任何严重并发症，但是由于对于部分并发症的产生原因尚不了解，不当的操作会造成较重的并发症。如感染、血肿、液化和坏死。大量的自体脂肪移植还可以产生囊肿和纤维钙化，形成硬结，对阴茎的外观一定影响。同时，一次注射量大，常易形成中心坏死液化。因此，自体脂肪移植用于阴茎增大需要慎重，应由具备熟练技术的医者操作。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Johnston JH. Lengthening of congenital or acquired short penis[J]. Br J Urol,1974,46 (6):685-688.
　　[2]龙道畴,陕声国,罗定安,等. 阴茎延长术的临床研究[J].中华整形烧伤外科杂志,1990,6(1):17-19.
　　[3]Reed HM:Augmentation phalloplasty with girth enhancement employing autologous fat transplantation:a preliminary report[J].Am J Cosmet Surg,1994,11:85-89.
　　[4]郭应禄,辛钟成.勃起功能障碍的外科治疗学[M].北京:北京医科大学出版社,2000:196-205.
　　[5]张新合，郭东来,高建华.取材方法对人体脂肪细胞损伤程度的人体观察[J].中华整形外科杂志，2001，9,17:290-291.
　　[6]雷华,李青峰.抽吸负压对所抽吸脂肪颗粒活性影响的研究[J].中国美容医学,2005,14(1):27-30．
　　[7]廖天安,谢富生,王琼超,等.小颗粒脂肪颗粒移植碱性成纤维细胞生长因子及缓释剂浓度的正交筛选[J].中华整形烧伤外科杂志,1998,14(4):283-285.
　　
　　[收稿日期]2011-05-28[修回日期]2011-07-12
　　编辑/张惠娟