【漫谈中医对疾病的诊断（十五）】中医把脉诊断疾病

　　本栏目特约主持人：哈孝贤研究员 　　 　　闻诊，包括听声音和嗅气味两个方面。医者通过闻声、嗅味，以了解脏腑的生理和病理变化，从而为诊病、辨证提供依据。
　　一、听声音
　　声音的发出，不仅是由于口鼻器官直接作用的结果，也与某些脏腑功能活动的正常与否有关。在正常情况下，人的声音应是发声自然，音调和畅。如声音异样，则属病态。听声音，主要是听患者的语声、鼻鼾、呻吟、呼叫、呵欠、太息等的异常声音，以判断正气的盛衰、邪气的性质。
　　（一）语声
　　一般来说，语声高亢洪亮、多言躁动的，多为实证、热证；语声低微细弱、断续无力、少气懒言的，多为虚证、寒证。若语声嘶哑的为“喑哑”，发不出声音的为“失音”。前者病轻，后者病重。喑哑或失音，由于外感风寒或风热，或感邪后又伤于饮食，以致痰浊阻肺、肺失清肃所致，多属实证，称为“金实不鸣”。见于内伤久病，表现为慢性或反复发作的，多因肺肾阴虚、津不上承所致，其证属虚，称为“金破不鸣”。高声喊叫或宣讲而喑哑的，亦属气阴耗伤，但易于恢复。若久病重病，突然声嘶或失音，多属危象。孕妇晚期声哑或失音，称为“子喑”，多因胎儿压迫肾络，分娩后可自愈，一般不必治疗。另如，语声重浊，前轻后重的，为外感；语声低怯，前重后轻为内伤。
　　语声还要与语言联系起来考虑。如语无伦次、胡言乱语，声高有力，神识昏糊，称之为“谵语”，是热扰心神的实证，故有“实则谵语”之说；若神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱的，则称为“郑声”，故说“虚则郑声”。此属于心气大伤、心神散乱的虚证，多见久病、重病的危重阶段。若语言粗鲁、狂叫詈骂、精神错乱的，称为“狂言”，是痰火扰心的实证，常见于狂病。若喃喃自语，见人即停，首尾不续的，称“独语”。多因心气虚弱、心神失养，或气郁痰阻、蒙蔽心神所致，属阴证。常见于癫病、郁病。如果病人神识清楚，但语言时有错乱，并在语后能自知有错的，称为“错语”。见于久病体虚或老年人的，证属虚，多因心气虚弱所致。也有因痰浊、瘀血、气滞等阻碍心窍所致的，则属于实证。如果神识清楚，但吐字不清或困难，并自觉舌体强硬的，称“言謇”，多因风痰阻络所致，为中风先兆或后遗症。
　　（二）鼾声
　　俗称“打呼噜”，因气道不利所致，慢性鼻病或睡姿不当者常能引发，多见于体胖或老年人。若昏睡不醒、鼾声不绝的，多属高热神昏，或中风入脏的危候。
　　（三）呻吟
　　新病呻吟，声高有力，多为实证、疼痛；久病呻吟，声低无力，多为虚证。
　　（四）呵欠
　　若因困倦，不属病态。病者不拘时间，呵欠频频，称“数欠”，多为体虚、阴盛阳虚所致。故《内经》说：“阳入于阴则欠。”
　　（五）喷嚏
　　为感冒初起症状之一。小儿麻疹初期亦频作喷嚏。若阳虚久病，突有喷嚏，为好转之兆。所谓“阳出于阴则嚏”。
　　（六）太息
　　俗称叹长气。自觉胸中窒塞，吁气较畅，多因肝胃气滞所致。心气不足者也每有太息，不可误为气滞实证。
　　（七）呼吸
　　一般说来，病人呼吸正常，是形病而气未病；呼吸异常，是形气俱病。呼吸增快，声气较粗，是为实证；呼吸气弱，多为虚证。但久病肺肾将绝，其气亦粗而断续，不是实证；热在心包其气亦微而神昏，便非虚证。所以闻呼吸的快慢、气息的强弱，还要结合其他方面的情况。
　　病态的呼吸还有以下方面：
　　1.喘 指的是呼吸困难、短促急迫，甚至张口抬肩，不能平卧的症状。喘有虚实之分，若喘息气粗、声高息涌、唯以呼出为快的，属实证，多因肺有实热，或痰饮内停。若喘声低微息短、呼多吸少、唯以深吸为快、动则喘甚的，属虚证，乃因肺肾气虚、摄纳无权之故。
　　2.哮 呼吸急促似喘，但喉中有哮鸣的为哮。多因痰饮内伏，又感外寒，束于肌表，引动伏饮而发。或久居寒湿之地，或过食酸咸生冷所诱发。哮必兼喘，而喘不兼哮。
　　哮有寒热之分。若喉中有水鸣声，咯出清稀痰，遇寒则发，则为寒邪犯肺的寒哮（亦称冷哮）；若喉中有哮鸣音，咯痰黄稠胶黏，多为痰热壅肺的热哮。
　　3. 短气 呼吸短促而不相连续，表现为轻度的呼吸困难。似喘而不抬肩，似呻吟而无痛楚，呼吸虽急而无痰声，叫做“短气”。短气声低息微、形瘦神疲的，属虚，多因体衰或元气虚损所致；短气声粗，或胸部闷塞的，属实，多因胃肠积滞或气滞、痰饮阻滞所致。
　　4.少气 呼吸微弱，短而声低，其状态比较自然的，叫做“少气”，又称气微。古人形容为“少气不足以息”（一呼一吸谓之一息）。多因久病体虚或肺肾气虚所致。
　　（八）咳嗽
　　肺失宣降，气逆上冲，则发为咳嗽。有声无痰谓之咳，有痰无声为之嗽。临床既要辨声，又要望痰。一般以咳声重浊声高的，多属实证；咳声低微无力的，多属虚证。咳声不扬，痰稠黄，不易咯出，多属热证；咳有痰声，痰多易咯，多为痰湿；干咳无痰或痰少如黏液，是燥咳，多属燥邪犯肺，或阴虚肺燥。咳嗽呈阵发性，连续不断，弯腰伸舌，面红目赤，甚至呕吐，终止时有回声的，称为顿咳（小儿百日咳），又叫“鹭鸶咳”，多因风邪与痰热搏结所致。咳声如犬吠，声音嘶哑、吸气困难的，多为白喉。
　　（九）呕吐
　　有声有物为呕吐，有物无声为吐，有声无物为干呕。一般统称呕吐。呕吐是胃气上逆所致。若吐势徐缓、声音微弱、吐物清稀的，多属虚寒，多因脾胃阳虚，胃失和降所致；吐势较猛、声音高亢、声物同出的，多属实热，可见于急性胃炎；吐如喷射状，多为热扰神明，或为脑部疾患；呕吐酸腐的食物，多因食滞于胃所致；朝食暮吐，暮食朝吐的，为胃反，多属脾胃阳虚；口渴欲饮，饮后则吐，称为水逆，因饮邪停胃所致。
　　（十）呃逆
　　俗称“打呃”，唐代以前称“哕”。气从咽喉出，其声呃呃，故后世称“呃逆”。呃声高亢而短，响亮有力，多属实证；呃声低沉而长，气弱无力，多属虚证。日常突发呃逆，呃声不高不低，无其他不适，多为食后偶犯风寒，或咽食急促而致，不属病态。若久病、重病呃逆，声低无力，良久一呃，属胃气衰败的危证。
　　（十一）嗳气
　　古称“噫气”，俗名打嗝。见于饱食多饮之后者，不属病态。若嗳腐吞酸，兼脘腹胀满者，多因宿食停滞，属实证；嗳气频作响亮，但无酸腐气味，常因情志变化而发作者，为肝气犯胃，亦属实。若嗳声低沉，无酸腐气味，兼见纳呆食少者，为胃虚气逆，属虚。
　　（十二）肠鸣
　　又称腹鸣，是气体或液体通过肠道而产生的一种气过水声或沸泡音。在正常情况下，肠鸣音低而和缓，难以闻及，鸣声高时自己或旁人可直接听到。
　　肠鸣辘辘的，称为振水声，多在饮水后出现属正常。若不在饮水后而经常出现的，多为水饮聚留肠胃；若脘腹饥肠辘辘，得食则减者，为中气不足肠胃虚；肠鸣高亢频急，大便溏泻者，为感受风寒或寒湿以致气机紊乱所致；若肠鸣频作，伴腹痛欲泻，泻后痛减者，为肝脾不调。借助听诊器不能听到肠鸣音的，多属肠道气滞不通的重证，可见于肠麻痹或肠结等。
　　二、嗅气味
　　包括嗅病体的气味与病室的气味，都是指与疾病有关的气味而言。
　　（一）病体的气味
　　即病人身上散发的异常气味，包括口气、汗气、鼻臭、身臭等，这些是可以闻到的。而一些排泄物的气味，则需通过问诊得知。
　　1.口气 正常人的口腔一般不会有特殊气味。如有口臭，多属胃热，或消化不良、龋齿、口腔不洁等；口气酸臭，伴有食欲不振的，是胃有食积；口气腐臭，或兼吐脓血的，多是内有溃腐脓疡或癌变；口气臭秽难闻的，也可以见于牙龈腐烂的“牙疳”病。
　　2. 汗气 病人身上之汗气腥膻，是风湿热邪久蕴皮肤，津液受到变蒸之故，多见于风温、湿温、热病等；汗出腥臭，可见于瘟疫或暑热，火毒炽盛之病；腋下汗气臊臭，可见于狐臭病。
　　3. 鼻臭 鼻出臭气，流浊涕不止为鼻渊。
　　4.身臭 可见于病体的溃腐疮疡。
　　5.痰、涕之气 咯吐浊痰脓血，有腥臭气的为肺热，多见于肺痈（肺脓疡）、支气管扩张合并感染。痰涎清稀味咸，无异味者，属寒证。鼻浊涕腥臭者，多为肺热，可见于鼻渊。
　　6．二便 大便酸臭难闻，为肠有积热；溏泻而腥者，多为脾胃虚寒；大便泄泻臭如败卵，夹有不消化食物、矢气酸臭者，为伤食。小便黄赤混浊，有臊臭气味，多属膀胱热；尿甜有烂苹果气味者，为消渴。
　　7. 经、带、恶露之气 臭秽者多属热；味腥的多属寒。崩漏或带下奇臭，并颜色异常的，常见于癌病。产后恶露臭秽，多为湿热或湿毒下注。
　　8.呕吐物之气 吐物清稀无臭味的，多属胃寒；气味酸腐臭秽者，多属胃热；吐物酸腐夹有未消化食物者，为食积；吐脓血腥臭者为内有溃疡。
　　（二）病室气味
　　臭气触人，多为瘟疫；腐臭气味，多患疮疡；血腥气味，患有出血；尿臊气味，患有肾衰；蒜臭气味则为有机磷中毒。