时间序列分析案例【Ｄｕｃｈｅｎｎｅ―Ｅｒｂ瘫１２例分析】

　　中图分类号：R714 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0157-02 　　 　　Duchenne―Erb瘫是分娩性臂丛损伤（发病率为0.3%～5%）。Tassin临床分型中I型。即颈5.6神经根损伤为上臂型。表现为三角肌、肱二头肌、肱挠肌和棘下肌瘫痪和萎缩。我院于1985年～2005年20年间共收治12例，现分析如下.
　　
　　1 临床资料
　　
　　本组12例中男7例，女5例。年龄2～10天，平均5天。均单侧。左侧8例右侧4例，均因难产后患肢松弛悬于体侧，不能做外展、外旋及屈肘等简单活动就诊。追问病史有肩难产、臀位分娩等，接生时有牵拉胎肩、颈部等不当手法。体检：肩部不能外展；上肢内收、内旋、下垂、不能外旋；前臂处于旋前位，外伸不受影响，但不能后旋。肱二头肌反射消失，拥抱反射不对称。腕指关节屈曲。呈典型的“受贿”姿势。
　　
　　2 治疗方法
　　
　　将患肢固定于外展外旋位。婴儿患侧手腕用绷带缚住，再把绷带经颈后固定在健侧肩部，使臂丛松弛位固定。类似于梳头试验，以使患肢保持外展、外旋、屈曲位。每日放下洗身与患肢各关节的被动活动，预防挛缩的发生。具体做法为：操作者（最好教会其父母）双手握住患儿肘部做肩关节中立位被动外旋及上举，以预防或减轻肩关节内旋挛缩。一手将患手上举，另一手将翘起的肩胛骨脊柱缘向肋骨方向推压，可预防或减轻肩关节外旋挛缩.上肢的其他关节也应该每天全范围的被动活动，以改善肌力，促使受损神经及上肢功能恢复.同时局部温敷。VB1一丸放入水中每日分二次口服。
　　
　　3 结果
　　
　　本组12例均获得随访，时间为3～20年。平均为13年。10例3～4个月后基本痊愈.2例早期（85年、89年）外展外旋欠佳，经加强功能锻炼并电刺激6个月后亦基本痊愈，随访双上肢对称、正常，评定标准采用目前国际上己趋于统一的标准如下：
　　
　　3.1 肩关节功能评定
　　3.1.1 Mallet评分 该标准对肩外展、外旋、内旋等个基本动作作量化评价，每个动作根据患儿的完成情况分为5度，1度无任何动作，5度正常。
　　Mallet评分：2度 3度 4度
　　肩外展：90º
　　肩外旋：20º
　　手到颈后：不能；困难；容易
　　手到脊柱：不能；S1水平；T12水平
　　手到嘴：嗽叭征；部分嗽叭征；外展50º ： -2分
　　伸展：无主动伸肘： 0分
　　完全伸肘：2分
　　
　　3.3 手功能分级（Raimondi）
　　0级：手瘫痪或有手指轻微屈曲，可有一些知觉；
　　1级：有限的主动屈指，可有拇指对捏；
　　2级：主动伸腕伴被动屈指（腱固定作用）；
　　3级：主动完全屈腕屈指并完成对掌，手内肌平衡 ；
　　4级：主动完全屈腕屈指及伸腕，但无伸指，对掌功能佳（尺侧手内肌有力），有部分前臂旋转功能；
　　5级：上述4级+主动伸指及完全的前臂旋转功能。
　　
　　4 讨论
　　
　　4.1 病因及损伤机制
　　根据上海华山医院资料，胎儿超重（＞4�）、胎位异常（如肩难产、臀位分娩）及助手技术不成熟是分娩性臂丛损伤的三大因素。超重及胎位异常易使分娩时颈肩区受到暴力牵拉而产生分离作用，常为肩部卡在耻骨联合后方而头侧屈，或臀位产中头卡在骨盆内，此时用力牵拉一侧身体致臂丛受牵拉损伤，外膜水肿与出血导致神经传导障碍。此型很快恢复且很少有后遗症（此病例中大部属于此型）.少数因神经水肿再加上部分神经断裂水肿很快恢复，神经断裂则恢复较慢但最终恢复（此病例中早期２例）.极少数严重的损伤使臂丛神经鞘完全断裂或臂丛神经束全部断裂，则可造成永久性瘫痪（此病例中无）。
　　
　　4.2 诊断与鉴别诊断
　　婴儿出生后两侧上肢运动不对称或畸形，出现其特有的＂受贿＂姿势即应考虑有Duchenne―Erb瘫的可能.但应排除骨关节损伤及脑源性麻痹。
　　骨关节损伤：分娩时由于胎位异常或助产技术不当可造成肩关节、锁骨骨折、肱骨上端骨骺分离，患儿可表现为肩关节功能障碍.此时应检查是否同时有曲肘障碍.单一的肩关节活动障碍及骨关节损伤常见，合并曲肘障碍则以臂丛损伤多见.出生后２周在x线片上发现锁骨或肱骨上断显示的骨痂即可明确诊断。
　　脑源性麻痹：简称脑瘫.其病因包括产前（先天性）、产时（新生儿窒息及颅内出血等）、及产后（外伤及疾病）因素.因助产技术不当导致的脑瘫与产瘫尤为重要.脑瘫患儿出生时常有颅内缺氧及出血史，神经系统后遗症除可表现为单瘫外还可表现为四肢瘫、偏瘫、截瘫等，其麻痹肌群呈肌张力增高，腱反射亢进等上运动神经元受损表现.
　　
　　4.3 结论
　　从Duchenne(1861)证实了产瘫的分娩性起源，Ｅrb（1875)描述了产瘫所致最常见的臂丛上干损伤的典型表现－＂受贿＂姿势至今.经过大量临床证实，经过适当的保守治疗，Duchenne―Erb瘫多数可以自行恢复，结合我院的12例病例治疗体会我们认为关键是早期发现、早期确诊、配以适当的早期治疗（尤其是教会其父母操作）均能达到改善受损神经组织的血循环，促进神经修复；延缓肌肉萎缩，保存肌肉收缩功能，为肢体运动功能恢复奠定基础；改善和保持关节活动范围，防止软组织挛缩、粘连、预防继发损伤等.后期的延续康复治疗可达到增强患肢能力，协调运动功能，促进感觉运动功能恢复，建立代偿功能，提高患肢的使用能力.
　　
　　参考文献
　　[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M] . 3版.北京：人民军医出版社，2006：950～962.
　　[2] 白佩璧，单嘉会，杨超，等.临床医学冠名词典.2版.北京：学苑出版社，1998：267.