心肺复苏的注意事项 [心肺复苏后通过血液透析方式进行诱导亚低温的护理体会]

　　[摘要] 总结了8例心肺复苏后通过血液透析方式进行诱导亚低温治疗的患者的临床资料和护理经验。心肺复苏后通过血液透析的方式可以成功实施亚低温治疗，集数种治疗目标于一身，改善病人预后，并且操作简易，价格低廉，治疗过程中加强护理和病情观察等是保证亚低温治疗顺利进行的关键。
　　[关键词] 心肺复苏 血液透析 亚低温 护理
　　[中图分类号] R248.2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-230-02
　　心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)病人的预后仍然比较差，近年的一些研究表明亚低温[1-2]可以改善病人的预后。《2005国际心肺复苏指南》进一步明确自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)后应尽快进行亚低温治疗，尽快达到目标温度，但如何诱导亚低温还没有统一的标准。常用的亚低温治疗方法有体外降温法，如:冰块外敷、冰毯、冰帽、冷空气降温等和体内降温法，如:静脉滴注冷盐水、血管内热交换降温法、体外循环降温法等。两类降温方法各有优缺点，采取何种降温方法应根据事故现场环境、各个医院设备条件、病人实际情况给予恰当的降温措施，体现个体化治疗。我科近年来的临床实践发现特殊情况下的CPR病人可以通过血液透析的方式进行诱导亚低温，该方法简单、易行，集诱导亚低温和其它治疗目的于一身，具有临床推广价值，现就其具体实施和护理体会总结如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 收集本院急诊科自2009年1月-2010年10月因心脏骤停ROSC后通过血液透析方式进行诱导亚低温的8例病人的临床资料。本组患者都曾反复出现晕厥，在急诊室就诊过程中突发心脏骤停，ROSC后转入急诊科ICU治疗，其中男5例，女3例，平均年龄78.5±6.5岁。高血压病肾功能衰竭3例，糖尿病肾病3例，慢性肾小球肾炎肾功能衰竭2例。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 CPR 患者意识丧失、心脏骤停(cardiac arrest, CA)后立即将患者平卧，开放气道，清除口鼻、呼吸道异物，保持呼吸道通畅，使用球囊一面罩人工呼吸，潮气量6-7ml/kg[3]。胸外心脏按压，按压频率至少100次/分，按压深度大于5cm。给予肾上腺素1mg/3min，静注，持续胸外心脏按压。10min后仍未恢复自主心率和呼吸给予气管插管，呼吸机控制通气。如血气分析结果提示高钾血症、酸中毒，给予葡萄糖酸钙20ml静注，5%NaHCO3 50ml静注。
　　1.2.2 血液透析和诱导亚低温 本组患者均是肾功能衰竭并发高钾血症导致的心脏骤停，所以患者ROSC均进行血液透析治疗，同时进行亚低温治疗。将室温下配制的低钾透析置换液（26℃）放入-8℃冰箱，冷却30min至10℃，再进行透析，透析速度2000ml/h,使血液温度逐渐降低，2小时后患者肛温低于35℃，依据患者肛温情况调节血液透析速度，使肛温维持在33-35℃之间，持续24h后逐渐将置换液温度恢复到室温，使体温缓慢升高。控温过程中以力月西5mg/h的速度持续镇静，以防止寒战和抽搐的出现，同时在头部放置冰块或冰帽辅助降温。
　　1.2.3 综合支持治疗 除上述措施外，所有患者均给予机械通气、控制感染、预防褥疮、应激性溃疡，加强营养支持等综合治疗。
　　2 结果 病人CPR及存活情况:所有病人都CPR成功，基础生命支持时间为15.13±7.1min，ROSC后病人呈昏迷状态(格拉斯哥评分4.13±1.12分)，持续机械通气(机械通气时间84.25±30.77h)。8例病人均存活出院，出院时神经功能评分(CPC5级评分:1级，神经功能轻度受损;2级，神经功能中度受损，生活能自理;3级，神经功能严重受损，生活不能自理;4级，植物状态;5级，死亡)2例1级，3例2级，2例3级，1例4级。
　　3 讨论
　　3.1 诱导亚低温和血液透析情况 用低温透析液进行透析和头部局部降温可使患者体温迅速降低，平均2小时左右达到目标温度，在维持亚低温阶段体温控制平稳，复温阶段体温也未见大幅波动，控温过程中所消耗的透析液诱导亚低温阶段为3200±400ml/h，维持亚低温阶段为2200±200ml/h。低温透析液并未影响透析效果，患者血钾、肌酐、尿素氮水平在透析后均迅速下降，血钾水平在24h内基本降到正常水平。
　　3.2 亚低温已被证明可以改善CPR病人的预后[1-2] 常用的亚低温治疗方法分为体外降温法和体内降温法。体外降温法主要有冰块外敷、冰毯、冰帽和冷空气降温等；体内降温法主要有静脉滴注冷盐水[4]、血管内热交换降温法和体外循环降温法等。两类降温方法各有优缺点，体外降温简单、无创、易实施，但核心温度下降速度缓慢；温度不易控制，容易出现温度下降过低和达不到目标温度。研究表明，冰袋降温的速度为0.9℃/h，冷空气为0.3℃/h，冰帽为0.6℃/h[5]，大约需要300min才能达到核心目标温度，因而从开始降温到达到目标温度需要较长时间。此外，体外降温过程中14％的病人达不到目标温度，70％的病人需要加用额外的降温方法才能达到目标温度[6-7]，并且降温过程中过低温的发生率较高[8]。血管内热交换降温法降温迅速、准确，能稳定维持亚低温，达到目标温度需3-4小时[9-11]，但价格昂贵难以广泛推广应用。两类降温方法各有优缺点，采取何种降温方法应根据各个医院设备条件、病人实际情况给予恰当的降温措施，体现个体化治疗。
　　本组8例患者均为肾功能衰竭、尿毒症、高钾血症、严重酸中毒，需行紧急血液透析，有研究表明通过血液透析的方式可以成功诱导亚低温[12]。因此，我们根据病人的具体情况，在进行血液透析的同时进行亚低温治疗。首先我们从理论上论证这种降温方式的可行性，以其中某一病人为例，患者体重、升高、年龄、入院时温度分别为60kg，162cm，77岁和36.5℃。将常温22℃左右的2000ml置换液放入-8℃医用冰箱内预冷30min，其温度降至10℃左右，以150ml/min的血流速度和血浆交换后置换液的温度为31℃。根据水的比热容公式可以算出2000ml10℃置换液温度升高到31℃可以吸收176.4KJ的热量。(31-10)℃×4.2 KJ/kg*℃×2kg=176.4 KJ。
　　正常男性基础代谢产热量(24h):KJ=(66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A)×4.19，[W体重(kg)，H身高(cm)，A年龄(岁)]，那么该患者的产热量为205.12 KJ/h。又知人体的比热容约为3.4KJ/Kg*℃，我们可以计算出在2h内将患者温度降至35℃(肛温)，需要10℃的置换液的体积:(36.5-35)℃×3.4KJ/Kg*℃×60kg=306 KJ，(306KJ+205.12 KJ/h×2h)/176.4KJ×2000ml=8120ml。
　　以上计算结果表明降低置换液的温度可以使体温降低，可能实现精确控温。本例患者透析过程中血流速度150ml/min，透析速度3000ml/h，2h左右肛温达到35℃，耗费置换液6000ml，与理论需要量之间有一定的偏差。可能与以下因素有关：①随着体温的下降，患者基础代谢率降低，产热量减少;②降温过程中持续给予镇静、控制抽搐等措施都不同程度的降低基础代谢率，减少产热量。当患者体温达到目标温度后，基础代谢率处在一个较低的水平，2000ml/h的透析速度就可以使患者体温恒定的维持在34℃左右，而在复温阶段用常温(一般22℃左右)透析液进行置换就可以达到体温缓慢上升的目的。
　　因此，通过血液透析的方式可以成功实施亚低温治疗，我们认为在缺乏血管内降温系统、精确的体表控温装置的情况下，以血液透析的方式进行降温可能是一个不错的选择，尚且还可以达到其它治疗目的，如肾脏替代治疗、治疗充血性心力衰竭、纠正高钾血症和严重酸中毒等，一举数得，但其具体细节还需要进一步规范。
　　3.3 护理要点
　　3.3.1 根据温度变化调节血流速度 在诱导亚低温阶段应根据患者体温、血压变化情况尽可能的加快血流速度，使血液快速冷却，降低全身体温。本实验中我们观察到在充分镇静的情况下，初始2h内以500ml/h左右的置换速度可快速达到亚低温状态，随后以300ml/h左右的置换速度基本可以使体温恒定在33-34℃之间。护理过程中应严密观察温度变化情况，随时调整透析速度，避免体温大幅波动影响病人预后。本组8例病人均存活出院，5例病人神经功能恢复良好，达到我们预期的目标。
　　3.3.2 预防肺部感染 低温治疗可使肺炎的发病率增加[13]，加上机械通气其发生率高达6%-69%[14-15]，而且随时间的延长而增加。护士应定时观察体温，观察痰液颜色、量，定期复查血常规，可以及早发现肺部感染。预防肺部感染的方法主要是背部护理和呼吸道管理。每2小时翻身叩背1次，促进痰液排出及预防压疮的发生。严格执行无菌操作技术，做好人工气道的消毒和管理，防止交叉感染。采用正确的鼻饲方法，避免误吸等，可以减少相关肺炎的发生[15]。
　　3.3.3 消化道的护理 重症患者容易出现消化道发生应激性溃疡而引起消化道出血，心脏骤停患者容易出现胃肠道损伤，在护理过程中，应在每次鼻饲前回抽胃液，观察胃液和大便的颜色、性状，以观察有无消化道出血。常规给予制酸剂预防应激性溃疡，尽早进食。
　　3.3.4 观察凝血功能的变化 亚低温治疗的另一明显的副作用是对凝血系统的影响，在外科手术中轻度低温和术中出血增加、输血次数增多相关。CPR后低温治疗可增加出血的发生率，以鼻出血多见，可补充血小板和凝血因子加以纠正[16]。在降温过程中应观察牙龈、鼻粘膜和尿液的颜色，寻找出血的证据，及时通知医生，调整治疗方案。低温治疗还可以引起血糖升高、pH降低、血管阻力升高[17]等，这些并发症护理人员也应熟悉，及时采取应对措施。
　　4 小结 本组资料表明心肺复苏后通过血液透析方式可以成功实施亚低温治疗，治疗过程中严密观察病人体温，及时调整置换液的速度可实现精确控温，同时采取恰当的护理措施，预防亚低温治疗有关的并发症对于改善病人预后同样是缺一不可的。
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