不同方法治疗下颌骨髁突骨折预后效果研究:下颌骨髁突骨折图解

　　[摘要]目的:探讨髁突骨折手术治疗与非手术治疗的预后效果。方法:髁突骨折41例(51侧),其中单侧31例,双侧10例。7例(9侧)采取非手术治疗,34例(42侧)采取手术治疗。术后复查3～6个月32例,6个月以上9例。结果:3例关节疼痛,为手术治疗。3例张口受限,2例为手术治疗,1例为非手术治疗;3例错牙合,2例为手术治疗,1例为非手术治疗;3例面神经损伤,为手术治疗。结论:对于高位髁突骨折,尤其是移位不明显髁突矢状骨折,应采取非手术治疗;而对于严重移位、脱位骨折,建议手术治疗。
　　[关键词]髁突;骨折;治疗
　　[中图分类号]aR782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)05-0689-02
　　
　　A prognosis study of mandibular condylar fractures treatment
　　WANG Jian-guo
　　(Department of Stomatology,Pinggu District Hospital,Beijing 101200,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveThe purpose of the study was to study the prognosis of mandible condyle fracture by both treatments. Methods51condylar fractures (unilateral 31,bicateral 10),Among 41patients.9 fracturs with slight displacement were treated non-surgically.42 fractures with severe displacement were treated surgically. Postoperative follow-up period was 3 to 6 months in 32 cases,9 cases over 6 months. Results3 patients with joint pain from surgical treatment.3 patients with mouth opening restriction:surgical treatment 2 patients,non-surgical treatment 1 patient.3 patients with occlusional disturbance: surgical treatment 2 patients,non-surgical treatment 1 patient.3 patients with facial nerve damages from surgical treatment.Conclusion Patients with minor displacement of fractured condyle would benefit from non-surgical treatment and those with moderate or severe displacement of fractured condyle should be treated surgically.
　　Key words:condyle;fractures;treatment
　　
　　关于下颌骨髁突骨折的手术与非手术治疗的争论由来已久。由于髁突特殊的解剖位置,人们常担心手术可能伴有面神经损伤、外科感染和面部瘢痕等问题,因此多倾向非手术治疗。但是随着外科技术(坚强内固定外科器械的使用)的进步和影像学技术(CT、冠状CT、三维成像)的发展,越来越多的医师采用手术治疗髁突骨折。自从Takenoshita Y等在1990年报道比较手术和非手术治疗髁突骨折预后效果以来,已有多篇文献比较两种处理方法的预后效果。有的研究结果表明手术治疗预后效果好于非手术治疗,而大部分研究结果表明手术和非手术治疗预后效果相似。本文对1999年1月～2008年12月我院口腔科完成治疗的髁突骨折病例进行回顾性分析,研究预后效果。
　　
　　1材料和方法
　　1.1研究对象:研究对象纳入标准:①伤时年龄大于17岁;②伤后8周内接受治疗;③术后随诊时间3个月以上。41例(51侧)患者符合要求,其中男性30例,女性11例,年龄17～58岁,平均28.4岁。
　　1.2诊断与分型:所有病例均经64排CT扫描和三维重建影像进行诊断。①按骨折线部位分为:囊内、髁头骨折12例(15侧),髁颈骨折18例(24侧),髁颈下骨折11例(12侧);②按髁突移位情况分为:无移位4例(5侧),移位37例(46侧),脱位8例(9侧)。
　　1.3治疗方法:非手术治疗7例(9侧),手术治疗34例(42侧)。若髁突无明显移位,牙合关系正常或错牙合不明显则采用非手术治疗,利用颌间弹性牵引和颌间结扎2～3周,恢复保持正常牙合关系,辅助弹性颏兜,并且积极指导患者进行张口训练,必要时辅助鸭嘴式开口器。
　　对于髁突骨折移位明显或脱位,并伴发明显错牙合的患者,采取手术治疗。经耳前入路6例(8侧),经颌下环下颌角入路22例(27侧),经耳前及颌下联合入路2例,经耳下颌后腮腺入路4例(5侧),解剖复位后采用钛板进行坚强内固定37侧,采用钢丝结扎3侧,摘除部分髁头2侧。若术后牙合关系不稳定,可辅助颌间弹性牵引,术后7～10天指导患者进行张口训练。
　　1.4评价方法:本研究将有无关节疼痛不适,牙合关系和张口度恢复情况作为预后指标进行效果评价。术后随诊3～12个月,治疗2个月拍全景片,检查骨折复位及愈合情况,3个月后检查张口度、咬合关系、颞下颌关节情况。若张口度小于三横指视为张口受限;关节区自发性疼痛或伴有张口疼痛视为关节疼痛;未恢复伤前牙合关系或对牙合牙早接触影响咀嚼视为错牙合。
　　2结果
　　2.1效果评价:①非手术治疗7例(9侧),5例效果满意,2例出现并发症,3～6个月内恢复;②手术治疗34例(42侧),26例效果满意,8例出现并发症,3～6个月恢复。
　　2.2并发症发生情况:①面神经损伤术后有1例发生颞支损伤,2例发生下颌缘支损伤,均在术后5个月内恢复;②关节区疼痛伴弹响治疗后有3例发生颞下颌关节区疼痛,1例为非手术患者,2例为手术患者,并在3个月内消失;③张口受限治疗后有3例发生张口受限,2例为非手术患者,1例为手术患者,并在6个月内恢复;④错牙合治疗后有3例发生错牙合,2例为手术患者,1例为非手术患者,经调牙合、颌间牵引后改善。
　　
　　3讨论
　　下颌骨特殊的解剖位置和结构决定了其极易发生骨折,而髁突骨折占下颌骨骨折的比例较高,此处骨折若处理不当,易发生颞下颌关节病及关节强直等并发症[1],其治疗一直是颌面创伤处理中争议的焦点[2]。由于髁突有较强的再生及改建功能,因此保守治疗曾被多数学者认为是治疗髁突骨折的首选方法。然而保守治疗所继发的创伤性关节炎逐渐引起重视,髁突骨折改建不利可导致这一情况的发生[3]。随着外科技术的进步,在1998年Baker[4]的问卷调查中有57%的颌面外科临床医师倾向采用手术治疗髁突骨折。考虑到非手术治疗疗效的不稳定性,对本组患者,除骨折无明显移位、咬合关系基本正常的7例外,均采用手术治疗。
　　在本研究中,笔者对于无明显错牙合的患者采用非手术治疗,对于髁颈和髁颈下骨折向任何方向移位角度大于30°(在X片或CT上折断的髁突中线与下颌升支后缘切线的夹角),升支垂直高度降低超过4mm(在X片或CT上健侧下颌升支与患侧高度的差值)的患者采用手术治疗[5],两种治疗方法均取得较好的预后效果。本组病例有10例双侧髁突骨折,其中2例患者轻度张口受限,髁突移位角度小于30°,升支垂直高度降低不超过4mm,两侧升支高度相差不超过3mm,笔者对其采用的是保守疗法。另外8例患者,有的两侧受伤程度差异很大,均采用手术治疗。对于双侧髁突移位或脱位性骨折,曾有学者认为应选择相对低位和移位较大的骨折侧行手术治疗,对侧采用非手术治疗,但有研究指出,此法可导致双侧升支高度明显不一致,增加关节病的发病率[6]。
　　髁突骨折治疗后的并发症会直接影响患者的美观与咀嚼功能。笔者发现,两种治疗方法术后都可能出现颞下颌关节区疼痛、张口受限、错牙合等并发症,经过半年的观察,均完全或基本恢复至伤前状态,但保守治疗者在恢复时间与程度上均不及手术治疗者。值得一提的是,2例错牙合均发生于部分髁头摘除术后的患者,二者均表现为偏侧咬合。此情况的发生可能与髁头缺损后关节结构改变,下颌升支垂直高度降低致咬合失衡有关。在手术组患者中,术后有3例发生面神经损伤,5个月内均得到恢复。
　　正确的手术入路、髁突骨折的解剖复位和坚固内固定能够较好地恢复髁突的正常解剖形态,更好地恢复关节功能,有利于牙及颌骨的生理功能恢复,术后能即刻或较早地进行下颌功能运动。髁突骨折治疗方法正逐步倾向手术治疗,但需要较高的手术技巧和正确选择适应证[7]。笔者认为,应根据髁突骨折分型采取适宜的治疗方法,既要达到最佳的美观效果,亦有利于正常功能的恢复,并尽可能减少并发症的出现。建议对严重移位、脱位髁突骨折采取手术治疗,而对于高位髁突骨折,尤其是移位不明显的髁突矢状骨折,可采取非手术治疗。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]Eckelt U,Schneider M,Erasmus F,et al.Open versus closed treatment of fractures of the mandibular condylar process-aprospective randomized multi-centre study[J].J Craniomaxillofac Surg,2006,34(5):306-314.
　　[3]陈 瑶,张志光,卢锦华,等.成人髁突骨折保守治疗与手术治疗的系统评价[J].中国口腔颌面外科杂志,2008,6(5):347-355.
　　[4]Baker.Current consensus on the management of fractures of the mandibular condyle[J].J Oral Maxillofac Surg,1998,27:258-266.
　　[5]肖金刚,刘 磊,田卫东,等.髁突骨折手术治疗的临床研究[J].口腔医学研究,2007,23(2):179-181.
　　[6]肖洪喜,胡 敏,温伟生,等.双侧髁突骨折治疗的临床分析[J].北京口腔医学,2006,14(1):47-49.
　　[7]He D,Yang C,Chen M,et al. Intracapsular condylar fracture of the mandible:our classification and open treatment experience[J].J Oral Maxillofac Surg,2009,67(8):1672-1679.
　　
　　[收稿日期]2010-02-03 [修回日期]2010-03-10
　　编辑/何志斌