瘢痕挛缩畸形_颈胸瘢痕挛缩畸形的整复治疗

　　颈胸瘢痕挛缩在临床上多由烧、创伤所致，因该区组织弹性强，皮肤较薄弱，深度烧伤后均有瘢痕增生。加之此部位为颅脑与躯体各部联系的枢纽，是大血管、食管及呼吸道和咽喉所在地，也是人体的裸露部位，在人体美中占有重要的位置。因此对颈部受伤致畸后恢复其及其相关器官的功能和良好的外观非常必要。我们近10年来收治282例此类患者，经手术治疗均恢复原功能及外观，就此进行了回顾性的分析总结，现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　本组患者282例，男性159例、女性123例，年龄3岁～65岁，其中12岁以下的儿童119例。沸水、粥、肉汤烫伤115例，火焰烧伤112例，化学(强酸、强碱)烧伤34例，其它原因烧伤21例；伤后病程半年以内治疗97例，6个月～2年内治疗的127例，两年以上的54例，有4例长达8年。
　　
　　2手术方法
　　颈部瘢痕粘连Ⅱ～Ⅳ度畸形者，均彻底切除瘢痕，并松解条索状结缔组织挛缩带，颌颈角处应深达舌骨表面，才能使颈部充分过伸。必要时还可在颈部掀起一个4cm×2cm的筋膜瓣翻转180°缝合，加深颌颈角。颈部复位后创面选用游离植皮，皮瓣移植和皮瓣加植皮覆盖，应以瘢痕的程度选择覆盖方法(见附表)。
　　
　　3结果
　　颈胸局部整形术30例，采用连续Z字成形，多对对偶皮瓣成活好，解除了颈胸部的瘢痕挛缩；真皮下血管网植皮12例，除一例边缘部分坏死外，全部成活；游离植全、中厚皮20例，其中除1例植全皮12cm×8cm感染坏死外，其余全部成活；颈部邻位皮瓣加筋膜瓣加中厚皮肤移植134例，其中6例中厚植皮边缘未Ⅰ期愈合，其它全部成活；岛状皮瓣8例、吻合血管游离皮瓣6例、扩张皮瓣72例修复者均全部成活。修复结果见附表。对209例随访1年～3年，颈部活动功能恢复良好，外观较为满意。有12例复诊效果不满意，经Ⅱ期修复，术后加强抗挛缩训练后治愈。
　　
　　4讨论
　　4.1颈前瘢痕分类是1964年刘明、汪良能〔1〕等参照1946年БВПaРИНН分类法将颈前瘢痕挛缩分为4度。Ⅰ度：单纯颈部瘢痕；Ⅱ度：颈-颏瘢痕粘连；Ⅲ度：颈-颏-胸瘢痕粘连；Ⅳ度：下唇-颏-颈-胸瘢痕粘连。结合这一分类我们在临床体会到，颈部瘢痕粘连主要是瘢痕组织纵形挛缩，限制了颈部的活动，与横向瘢痕关系不大，因此选用任何一种治疗方法，都应以解除纵向瘢痕为目的，治疗后的效果也较满意。
　　4.2回顾临床资料时发现，病程在半年至一年间的治疗效果最好，颈部瘢痕挛缩病程过长，超过两年者特别是超过四年以上者，虽然将Ⅲ、Ⅳ度粘连解除，外翻的下睑、下唇复位，颈部抬高恢复到过伸位，但颈前瘢痕挛缩造成的颈椎畸形，活动不灵便等均需长时间的锻炼，才能恢复原来的基本功能，小儿更为显著，因此认为颈部瘢痕的治疗时间是半年至一年内为宜。
　　4.3治疗方法的选择��〔2，3〕，必需根据瘢痕粘连的程度、范围、全身条件、经济状况及病人对功能和外观的要求，有以下方法可供选择。
　　4.3.1局部整形术利用颈部正常组织和部分表浅瘢痕组织进行推进、旋转对偶皮瓣移位等治疗单纯颈部瘢痕，恢复颈部外形。
　　4.3.2游离植皮或真皮下血管网皮片移植简单实用，多选用在小面积瘢痕切除后覆盖创面，为了减轻皮片成活后收缩及色泽暗的缺点，应多采用真皮下血管网皮片移植为宜，对大面积烧伤后全身均为瘢痕而供皮区有限的病例，仍不失为唯一的解除颈部瘢痕，恢复活动功能的方法。
　　4.3.3颈胸邻位皮瓣加中、全厚皮片移植皮瓣皮片联合覆盖创面时，皮瓣设计转移的角度愈小转移愈方便，成活率也较高。此邻近皮瓣不论大小转移后都应横形覆盖于喉结区表面的创面上，全、中厚皮片分别移植于皮瓣的上下缘创面区，这样防止了吞咽时喉结移动造成的皮片大块坏死的结果发生，也可使游离植皮成活后挛缩的缺点变为优点。因皮瓣上、下区创面游离植皮的挛缩，使在中间的皮瓣不断向两端增宽，最多时比原移植后的皮瓣扩展三分之一面积。另外颈部邻位皮瓣的色泽、质地均相近，皮瓣不断扩大，最终就形成了皮瓣覆盖整个颈前，而游离植皮区缩小后基本符合美学要求的治疗效果，如图1。
　　
　　4.3.4岛状皮瓣、吻合血管皮瓣移植均适合于颈胸部无可利用的正常皮肤时，选择远位的皮瓣移植，特别是前臂桡动脉皮瓣，具有面积广阔、质地柔软、薄厚适中、容易塑形等优点，移植成活后色泽与颈部相近不挛缩，缺点是技术操作要求较高，必须借助显微镜来完成。
　　4.3.5扩张后皮瓣移植术适用于颈部瘢痕Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度粘连畸形的整复，也是近几年来采用最多的方法之一。愿意接受两次手术治疗的病例，均能选用扩张后皮瓣移植修复，其优点为：①皮瓣扩张中和移植后不会因血供障碍而大片坏死，在扩张期间该皮瓣不断注水扩张松弛，从某种意义上讲是在不断的进行缺血和供血的训练，致使皮瓣抗缺血能力增强；②扩张后的皮瓣很薄，很容易随创面形态而整形，且不显臃肿；③在Ⅱ期手术行皮瓣转移时，依据瘢痕面积及形状，设计切口在瘢痕与扩张皮瓣间，掀起一袋状皮瓣，向创面推进移植，从颈部经过喉结转移到下颌缘处。这样转移只留有该处的一条线状瘢痕，而无大面积的瘢痕和游离植皮后移留的瘢痕；④皮瓣转移后均可恢复原有颈部皮瓣色泽、弹性，也使颈部活动自如，均符合外观美学要求。是近年来提倡的方法之一，不足之处是需要两次手术，病人住院时间长，花费较大等。
　　4.4术后颈部训练任何一种颈部瘢痕的手术方法都应在拆线后开始主动的进行颈部过伸练习，睡觉时肩背部垫薄枕，保持颈过伸位等，也可在医师的指导下制作塑料、木板、硬纸板等材料的颈托，上述昼夜不同的方法交替训练2个月～4个月，游离植皮应超过半年以上为宜。
　　
　　［参考文献］
　　1刘明，汪良能，钟德才等.颈部疤痕挛缩的分类及治疗［C］.第四军医大学附属医院主编、整形烧伤科论文汇编.1984.617
　　2曹子明.颈部严重疤痕畸形的治疗［J］.中华医学杂志.1987；7：160
　　3李德伦，周树夏，刘宝林等.面颈疤痕挛缩畸形183例修复方法回顾［J］.解放军医学，1989；14：215
　　4Joel JF.Facial Burns［M］.In:Mccarthy JG,Plastic Surgery.Vol 3 New York:WB Saunders Company,1990：2189
　　作者简介：张绪生男，1954年生，1979年毕业于第四军医大学医疗系，兰州军区总医院烧伤整形科副主任，副主任医师，发表医学论文30余篇。
　　收稿日期2000-06-16
　　编辑/张惠娟