漫谈甘草干姜茯苓白术汤:甘草干姜茯苓白术汤

　　甘草干姜茯苓白术汤出自《金匮要略・五脏风寒积聚》篇，又称“甘姜苓术汤”。《千金方》则称之为“肾著汤”。《金匮》以该方用治“肾著病”，临床表现为“身体重，腰中冷，如坐水中，反不渴，小便不利，饮食如故，……腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”文中“肾著”的“著”，注家也有作“着”的。二者的音义相同，都是留滞附着的意思，因此可以互用。又，“腹重如带五千钱”句中，“腹”作“腰”，也可取。在临床中，病人往往主诉“腰腹重坠”，因此，两种说法是可以并存的。关于肾著病的成因，《金匮》说是：“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。”并强调“病属下焦”。说明由于体力劳动，腠理开泄，汗出浸衣，阳气易虚，而衣里湿冷，黏附于腰部，以致寒湿留着于肌肤，反复日久，遂形成肾著病。《内经》说：“清（寒）湿袭虚，病在于下。”所以说肾著病位在下焦。本病所以称为“肾”著，是因为寒湿著之于腰部，而腰为肾之外府。并非湿著于肾的本脏。
　　肾著病的主症是腰以下冷痛、身体重、如坐水中。其病机与寒湿的性质有关。即，寒性收引凝滞，易伤阳气；湿性重浊黏滞，阻碍气机。由于寒湿之邪阻滞经络肌肤，阳气被郁，脉络瘀阻不通，故腰以下冷痛，如坐水中；由于湿困气机，阳气不能布达，故四肢困重，转动不灵，腰部沉重如带重物。寒湿在肌肤而未及本脏，所以小便自利，口不渴，饮食如故。而肾著的治法自然也不必温肾散寒除湿，只宜温阳散寒，健脾利湿之剂，肾著汤正是为此而设。
　　肾著汤的组成是：甘草、白术各二两（现处方6克），干姜、茯苓各四两（现处方12克），以水500毫升，煮取300毫升，分3次温服。
　　方中干姜辛温散寒，振奋阳气，为君药；茯苓淡渗利湿为臣药。二者配伍，散寒利湿，以除病本。白术健脾燥湿，助茯苓祛湿之力为佐；甘草健中益气并调和诸药为使。四药相伍，共奏祛寒除湿之功。寒湿去、阳气振，则肾著可愈。本病在下焦，而治用温脾利湿的中焦药，是因为脾主湿，又主肌肉。故除湿必须要健脾，脾气健则湿可除。
　　肾著汤的主要功能是散寒除湿，后世医家也用此方治疗呕吐腹泻，妊娠下肢水肿，或老年人小便失禁，妇女久病腰冷带下，以及老年人顽固性坐骨神经痛等属于寒湿为患者。体现了中医异病同治的辨证论治特点。
　　病例一，肾著，谢某，女，30岁。两年前足月生产第1胎时，因屋冷身寒，胞衣滞留，历3小时许，强努而下，汗出湿被。自此常感腰以下冷痛，如坐水中，小腹重坠，小便不禁。素常不仅洗浴、洗脸时小便不能自控，即使听到水流声、雨声，甚至谈论水、想到水、看到水等，也均使小便不禁。多次检查泌尿系统无器质性病变。久服调节神经类西药无效。昨晚洗浴后，小便滴沥不禁，一夜未能离盆。遂来就诊。患者形体衰弱，面色无华，神疲畏寒，饮食如故，大便正常，月经规律。问诊时谈及水即小便淋漓。诊脉两寸关弦，尺脉虚，舌质正常，苔薄白有津。病属下焦虚寒，寒湿著而不去，故腰以下冷痛；肾阳虚弱，膀胱失约，故小便失禁。治拟肾著汤加味：茯苓30克，炒白术60克，炙甘草、炙附子各20克，干姜15克，水煎服。3剂后，腰冷痛除，小腹已无重坠感。虽闻水声或见水时微有尿意，但已能控制。原方加益智仁30克，乌药12克。3剂。数月后追访，未再复发。
　　病例二，带下，白某某，女，38岁。体胖而白，带下量多，且气味秽恶，久治不愈。前医多按湿热治之。但切其脉沉缓，观其苔白滑不燥。诊为寒湿带下。处方：白术、茯苓各30克，干姜14克，炙甘草10克。服药5剂，白带减少大半，再服5剂而痊愈。按带下之属寒属热，当据症而断。本例带多而苔白滑不燥，脉象沉缓，并无口渴、溲赤、便干之症，故属阴寒之证。乃因脾阳不运，寒湿下注所致。带下臭秽，是湿郁阳气所致，不能只凭此而判为有热。前医多用寒药，是以久治不愈。
　　歌诀：
　　肾著汤内用干姜，
　　茯苓甘草白术襄；
　　伤湿身重与腰冷，
　　散寒除湿暖脾阳。