【成功抢救感染性心内膜炎所致急性心肌梗死２例报告】 感染性心内膜炎

　　中图分类号：R542.22 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0140-02 　　 　　感染性心内膜炎（IE）是冠状动脉栓塞的主要原因，现报告2例IE所致急性心肌梗死。
　　病例1 患者男27岁。以“心前区持续性压榨样疼痛3.5小时”入院，放散至左上肢伴大汗，疼痛与呼吸、咳嗽无关。既往史：脑出血11个月，脑血管造影未见血管瘤，无后遗症，无高血压糖尿病史。查体：T36.2℃、Bp110/80mmhg、R18次/分、P65次/分。神志清楚，检体合作，皮肤无淤斑、出血点，口唇粘膜无发绀，双肺呼吸音清晰，心率65次/分，节律齐，心尖部闻及2/6级全收缩期杂音，腹部和神经系统正常。心电图：窦性心律，ⅡⅢ avF V1-V6ST 段弓背上抬0.3～0.4mV，STⅠaVL下移0.1mV。急性广泛前壁下壁心肌梗死，急检血常规，凝血系列肾功离子血脂血糖检查正常。肌酸激酶296μ/l，同工酶CK-MB56μ/l。肌钙蛋白3.8ng/ml升高，急诊行冠状动脉造影PTCA支架术，冠造示左前降支中远段局限性狭窄约65%，LM LCX RCA正常TIMT2级，未放置支架。心脏彩超示轻度二尖瓣关闭不全，二尖瓣前叶赘生物3.2x4mm，左室间隔下段，心尖部节段性室壁运动异常。患者无冠心病危险因素，符合感染性心内膜炎冠脉栓塞，其脑出血考虑是脑血管滋养动脉栓塞，术后患者口服阿斯匹林、美托络尔、洛丁新改善心肌重构。青霉素1200万单位Bid4周，术后未出现胸痛发作。
　　病例2 患者男 56岁，“心前区持续性闷痛2小时”入院，既往20年前曾患败血症并发感染性心内膜炎。查体：T36 ℃ P72次/分 R 16次/分 BP 140/80 mmhg 神志清楚，肺部正常，心界左下扩大，心率72次/分，心尖闻3/6级全收缩期杂音，腹部正常。心电图：窦性心律，V1-3 ST 段弓背上抬0.4 mV，ST段ⅡⅢ avF下移0.1mV。心脏彩超示二尖瓣前叶赘生物8.8x6mm，中度二尖瓣关闭不全，左室间隔节段性室壁运动异常，左室舒末内径56 mm，LVEF45%。诊断急性前间壁心肌梗死，未溶栓并对症处置，2月后冠状动脉造影示左前降支中段局限性狭窄约60%，LM LCX RCA正常TIMT2级。考虑冠脉栓塞，行二尖瓣关闭不全换瓣手术治疗，存活至今。
　　讨论：心肌梗死的病因常见为冠状动脉粥样硬化，偶为冠状动脉栓塞，炎症先天性畸型，痉挛和冠状动脉口阻塞所致。左室前壁和下壁大范围缺血损伤，常是冠状动脉大血管近段病变的表现。年轻患者无冠心病危险因素，需除外1、冠状动脉畸型，2、原发性家族性高脂血症，一般有明确家族史，3、冠状动脉栓塞。栓塞是IE患者重要临床表现，由于冠状动脉在舒张期灌注，冠状窦口较小，收缩期主动脉瓣开放遮掩冠状动脉窦口，冠状动脉与动脉血流成锐角关系等因素，冠状动脉栓塞并不多见。对于IE所致冠状动脉栓塞，冠状动脉支架置入存在支架感染，单纯的球囊扩张也有风险。溶栓治疗对新鲜血栓可能有效，对于IE患者，有潜在脑出血的危险。抗凝治疗对感染性心内膜炎无价值，它不能预防赘生物部分脱落引起的栓塞，同时对抗生素治疗预防赘生物生长没有帮助，而使细菌性动脉瘤和及栓塞后的出血危险性增加[1]。例1患者有2个主要脏器出现栓塞事件，但患者瓣膜功能仅表现为轻度反流，基本正常，无心力衰竭，选择内科保持治疗。例2患者符合二尖瓣关闭换瓣手术指征，选择外科治疗。
　　
　　参考文献
　　[1] 范利.新编心血管内科诊疗手册[M].金盾出版社. 第1版. 2003.11. 193.