浅谈我国医改的几大关键|大国医改

　　[摘 要] 随着我国对医疗体制改革的深入和各种问题的出现，很多人对医改进行批评。有人认为我国医改成了“夹生饭”。的确，目前的现状是：患者不满意，医院不满意，低收入阶层不满意。“看病难、看病贵”，“因病致贫、因病返贫”。那么，是否还进行改革呢？本文试着从引发改革的本源出发，论证医改的必要性，并对医改过程中的几大关键进行论述。
　　关键词：稀缺性 改革的必要性 监督力度 道德重建
　　[Abstract] With all kinds of problems of the reform of our countries’ medical system, many people have bad commends on the reform. Some people think our reform as “jia sheng fan”. Indeed, the situation of the present：the patients aren’t satisfied, the hospitals aren’t satisfied, and the lower-incomers aren’t satisfied. “It is difficult to see the doctor, and is expensive too.” “becomes poor because of sick, and back again because of sick.” So, whether to go on the reform? This paper try to begin with the origin of the reform, to discuss the necessity of the medical reform, and to discuss several keys in the process of the medical reform.
　　[Key words] scarcity the necessity of the reform supervise power moral rebuild
　　中图分类号：R197.3 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0074-03
　　
　　1 问题的本源
　　
　　在20世纪以前的大部分时间里，我国在科学技术及经济繁荣上远领先于西方，然而，在我国却没有兴起一场“东方的工业革命”，这样的事实说明，制度对创新的重要性。从大的方面讲，资源的配置方式有两种：市场和计划。然而，制度经济学的研究表明：社会主义公有经济总会遇到层出不穷的知识问题，指令性的资源配置方式是低效率的。在面对稀缺性的背景下，这是致命的瓶颈。苏联的失败证明了这一点：从我国改革后的繁荣来看，由“自然规律”引导的市场经济在效率上远高于政府掌控的指令经济。不过，需要说明的是，随着社会主义国家政府的退出和资本主义国家政府干预的加强，原本的资本主义与社会主义的界限已不是那么明显，因此，就从资源配置的角度来讲，讨论资本主义还是社会主义已不重要，关键是什么样的产权安排能够更好的配置资源，提高效率。
　　我国医疗体制之所以要改革，正是由于传统的医疗体制的低效率。而这从根本上说是稀缺性所致。有数据显示：2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与公平性的评估中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第四位。每年有近50%的人应该到门诊看病，30%的人应该住院，但他们却因各种原因而得不到救治。在美国，到2002年，人均医疗费是5000美金，而在中国还不到50美元。从这些数据中看来，我国医疗资源确实极大的稀缺。要用有限的资源来满足13亿人的医疗需要，效率问题是至关重要的。因此，必须对传统的医疗体制进行改革。那么，传统的医疗体制在那方面不利于效率呢？
　　我国从历史回顾，50年代建立的卫生服务和保障体系，城市有三级网络，农村也是县、乡、村三级网络，医疗纯粹是公共品。这样由政府完全提供的方式，在起初是很好的，能服务于大众。然而，随着经济体制的改革，这样的体制不能有效地提供服务。原因在于，这样完全由政府提供的方式，由于产权的模糊性和缺乏激励机制，普遍存在委托��代理人问题。而由于医疗服务的特殊性，政府更是面对更多的知识问题，导致对医疗机构的监督薄弱，使得稀缺的医疗资源没有得到合理的运用，这对于全民的福祉来说无异于雪上加霜。农村的镇上很少或者没有私人诊所，基本只有公立医院。去医院看病，总是找不到医生，往往打一针要等一两个小时，而且服务人员的态度极差，有的服务人员甚至故意不给和自己有过节的患者服务，以抱私仇。许多服务人员甚至聚众打牌。随着医疗管制的逐渐放开，城镇私人诊所渐渐增加，医院业务顿时下滑，这说明政府提供的低效性。
　　由政府提供的方式，正是缺乏私人提供的激励机制。同时，越来越多的知识问题时的政府对医疗机构的各种机会主义行为难以监督，而公众由于缺乏相关的知识和各种诉讼成本的存在，在利益受损时，也往往采取“理性的无知”，这更加剧了医疗服务的无序性。再加上医疗机构和政府部门机会主义的结合，公平问题随之而来，医疗资源大量流向高收入者。
　　随着经济的发展和相关领域的放开，以前的医疗体制是难以为继的。政府管制使得效率问题没有得到解决，而且日益积累的公平问题引起了普遍的不满和恐怖。所以，改革势在必行，必须得改。
　　
　　2 路径选择
　　
　　然而，体制的改革牵涉到路径依赖问题。一种是“渐进式”改革；另一种是“爆炸式”改革。前一种是一种缓慢的过程，较温和，是在较长的时期实现制度的变迁。其优点是改革者有一定的时间来调整改革过程中的错误，并从变迁过程来获取相关的知识。其缺点是在变迁过程中，给改革触犯的利益集团以调整和整合的时间，从而形成新的利益集团，阻碍改革。后一种是一个迅猛的过程，会引发一定的不适应。甚至出现慌乱，但比较彻底，不会给利益集团调整的时间。从改革的历史来看，局部地区和一些小国采用“爆炸式”，而一些大国则往往以“渐进式”改革实现制度的变迁。从认知能力限制的角度来看，这是由于小国情况比之大国来讲，简单得多，局势较容易控制；而大国往往比较复杂，改革者无法顾及改革的方方面面，有时弄不好还会引发政局动荡，适得其反。因此，从我国的实际情况来看，医改应该采取“渐进式”改革。
　　从改革的结果来看，有三种：一是继续由政府提供，只作局部调整；不过，由于无法避免的知识问题和机会主义，用人为设计的制度来规范秩序总会出现各种漏洞。一是完全堵塞市场化，即由私人来提供。这使得医疗服务有公共产品转变为私人产品；第三种是由政府和市场共同提供，由于市场失灵的存在以及医疗服务的特殊性，政府又参与提供的必要性。一次，我认为，政府不应该完全退出，医疗服务应该由政府和市场共同提供，这也是我国的实际情况所决定的。
　　市场化实际是用利润来指引资源的流动，换言之，即是引入激励机制来调动资源。作为一种资源配置方式，这已被证明是高效的。但由于农村与城镇之间经济反战的差异很大，农村人均收入远低于城镇人均收入。农村的利润空间远低于城镇的利润空间，而稀缺性会使得更多的资源流向城镇，是偏远农村可能会被更加的边缘化。因此，政府应该加大对农村医疗事业的投入，以弥补市场的空白，缓减公平问题。同时，人口流动使得城镇汇集了一大批低收入者，政府对这一群体的保护作用也不可或缺。因此，政府不能完全退出。在改革中，政府必须充分认识自己职能成败的关键。
　　
　　3 政府职能
　　
　　那么，政府在改革中应做好哪几方面呢？
　　首先，政府应该确定活动范围和不该或不能市场化的地方。这主要是指政府的直接提供和对相关医保制度的完善。前者需要政府加大财政投入，对边缘化的农村和城镇低收入者提供应急援助，这靠市场是无法做到的。市场化的结果会提高效率，因此政府能节约大量的资源，使得其有能力加大对农村和城镇低收入者的投入。而医保制度的完善，使医疗资源合理流动的强化剂，能促进医疗资源的利用效率，有利于筹集更多的资金投资于医疗事业。目前，医疗服务恶化最严重的农村，很大程度上由于享受不到医保而造成的。农村以前好多人的了普通的病，但是一般都不去医院，因为没有加入医保，所有的费用都得自己出，加之医疗费用的上涨，只能选择“扛”。而自推行医疗改革滞后，不论是买药还是治病，都会得到很大的补贴，这样看病买药的人越来越多，真正的提高了福利水平。但我国的医保还没有普及，政府应该加大力度完善。有数据显示：城市享有城镇职工医疗保险的人口比例为31.2%、公费医疗为4%、劳保医疗为4.6%、购买商业医疗保险的为5.6%,没有任何医疗保险的占44.8%；农村参加合作医疗的人口比例为9.5%、各种社会医疗保险的占3.1%、购买商业保险的占8.3%、没有任何医疗保险的占79.1%。
　　其次，政府应该在促进市场化的进程中有所作为。一种既有制度的变迁，总会遇到各种各样的阻力，这些阻力主要来自各种利益集团。时下，很多人对我国医改持否定的态度，认为我国医改是失败的，违背了卫生事业的反战规律。我认为，这是一种认识上的误区。高药价、低服务、不公平与改革没有必然的联系。在改革之前，这些问题早就存在，之所以要改革，最终目的就是要解决这些问题。现在这些问题的存在，这好说明有人在钻改革的空子，而不能说明改革的成败。正如上文所提到的那样，新制度发挥作用需要一个适应的过程（“渐进式”），出现一些不适应性是正常的。
　　在引导市场化的过程中，政府有许多方面大有作为。
　　第一，应当创建竞争氛围。无数的经济发展实例已经证明市场配置资源的高效性。然而，市场经济之所以受到人们青睐，主要是由于它的竞争性对提升效率的巨大作用。在医疗市场化的过程中，政府应该防止私人垄断的出现，消除医疗行业的进入退出壁垒，对垄断性大医院实行价格管制。就目前的情况来看，政府应当长期进行价格管制。因为，医疗行业具有很高的资产专用性，不像一般行业那样建立一个工厂那么简单。一个熟练的医务人员的培养需要多年时间，而要成长为一个有经验的医师，更需要多年的时间过程。因此，政府推行市场化后，由于现有资源的有限性，很难出现足够数量的提供者，这样竞争力度不会大，竞争性价格不会形成。据统计2003年全国医院和卫生院门诊数量仅为20.96亿人次。因此，政府应当对具有话语权的大型医疗机构进行价格管制。另外，政府应该充分认识到竞争能够市场的重要条件：足够数量的提供者。因此，缓解稀缺性至关重要，这是根本。目前，我国的医学教育资源是稀缺的，政府应该加大对医学教育事业的投入，提供更多的接受医学教育的机会，培养更多的医学人才。
　　第二，政府应该加大监督力度。监督不力或缺乏监督是机会主义肆虐的原因之一。传统医疗制度之所以低效，很大程度上是由人次造成的。体制改革是重要的一面，但如果没有建立完善的体系，也不能受到预期的效果。况且，市场也有失灵的时候。因此，建立开放的监督体系，监督机构，至关重要。众所周知，美国是一个以垄断竞争为主的国家，由于存在开放、民主的监督体系，其各个行业都很有竞争性，并不像理论上的垄断寡头使得低效率。相反，发挥了规模经济，在科技创新上无与伦比。如果能加大监督力度，拒绝给机会主义提供机会，再加上一定的竞争氛围，医疗市场将变得高效有序，实现预期的效果。
　　第三，应当进行道的重建。制度经济学把制度分为外在制度和内在制度。外在制度是由人为设计的规则系统，而内在制度是社会演化过程中的形成的道德，习惯，风俗等等。作为规范人们行为的手段，制度经济学的研究已经表明：内在制度比外在制度更加有效。这是因为：一方面，由于认知能力有限，任何一个规则制定者都不可能与其到人们的所有行为倾向，进而制定完美的法规，而内在制度一旦被足够多的人接受，就能够更好的执行，以弥补法律的空白；另一方面，道德靠人们自觉执行，没有或很少的执行成本，并且往往不能采取投机行为。道德作为内在制度的重要组成部分，是至关重要的。近年来医疗领域的恶化，与道德的衰落有很大的关系。在物质利益的冲击下，同情心、怜悯心等道德约束力减弱在规则管制不大的情况下，往往产生一系列的责任规避行为。如许多医生眼看着病人疼痛而死却不加救治。因此，政府应该注重道德的作用，建设一个富于同情、怜悯、和谐的内在制度系统。
　　
　　4 现实的简单概括
　　
　　以上的是总结政府在改革中的几点关键职责，这些职责指使一个大范围的总括，具体的实现需要各级政府的西化分工和积极配合，这关系到改革的成败。
　　另外，对于目前的政府改革的措施，有一点是非常值得肯定的，那就是医药的分离。“医”可看作是一种服务，这种服务的特殊性是资产专用性很高，在提供上很短时间内很难有提升，因而具有服务能力的人往往具有很高的话语权；而“药”是一种依附于病的物品，医药合一往往那个很容易使医务人员借机向病人开吃一些昂贵的药品，进而达到盈利的目的。医药分开，使得药品利润流不到医务人员手中，进而降低机会主义的激励。而且，“药”不等同于“医”这种服务，在短期内是能够应该改变供给的。市场化能够降低药品价格，提高效率，形成稀缺性价格所以，政府应该继续医药分治的力度，将药品供应完全从医疗服务中剥离出来。
　　对于医改，我们不能因为改革中出现了一些问题而妄加评论，应该做一些理性的分析，制度经济学的研究表明，制度的变迁会引发一系列的不适应性，医疗体制改革中出现的一些问题，我想这正好使符合制度变迁规律的。不能因为出现问题而反对和停止改革，应该理性的研究改革的路径，缩短新经济制度的适应期，以达到预期的目的。
　　
　　参考文献
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