胆囊肠道瘘的临床诊治 肠道脐带瘘

　　中图分类号：R575.62 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0181-02 　　 　　胆囊结石病是常见多发病，其发病率有日趋增长的倾向。大多数患者无症状(60%～80%)，称为“静止”的结石，一旦出现症状，最常见的是胆绞痛。结石在胆囊内及移位过程中均可能发生多种并发症。常见的有：急慢性胆囊炎、继发性胆管结石、急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胆囊肠道瘘等。由于胆囊肠道瘘比较罕见，往往患者高龄，一般情况较差，合并症多，病情复杂多变。很多医生对其尚未清楚认识，临床处理十分棘手，死亡率较高，需要加以重视。
　　
　　1 胆囊肠道内瘘形成的机制
　　
　　当结石梗阻于胆囊颈处时，炎症肿大的胆囊与邻近脏器形成粘连，最主要是与十二指肠第一段或横结肠。胆囊壁的炎症坏疽，结石的压迫，使胆囊破溃至肠腔内。当内瘘形成后，对急性梗阻性胆囊炎本身起到暂时的减压作用，胆囊引流改善，胆囊的急性炎症可能有所消退，胆囊内的结石也可能通过瘘口排至肠道内胆囊肠道瘘虽有暂时的减压作用，但异常的肠道通道加重胆道感染和慢性炎症改变，因此与胆囊癌关系十分密切。同时，当胆囊内压降低，瘘口缩小或引瘘口处肉芽组织生长而被阻塞，起不到持续引流作用，反而加重胆囊和胆道系统感染。
　　
　　2 临床表现
　　
　　胆囊肠道瘘在临床上以老年女性多见，通常在长期胆石病发作基础上，出现不典型上腹部疼痛，可发生急性机械性肠梗阻。表现为急性或慢性、高位或低位、完全或不完全性肠梗阻。患者可出现腹胀，呕吐、脱水、电解质紊乱等。因此在有胆结石或胆道手术史的患者中，尤其在肠梗阻同时伴有黄疽或胆囊积气时，要想到本病的可能。此外，也有报道以上消化道出血和急性胰腺炎为主要表现的。
　　
　　3 诊断
　　
　　临床上诊断胆囊肠道内瘘甚为困难，大多数在手术中发现，术前作出诊断的不超过43%。胆道内瘘本身没有特异的临床表现，误诊误治率较高。以下几点对正确诊断有帮助：① 根据患者详细的病史、症状和体征进行分析。如有以下情况时应考虑胆道内瘘的可能：既往有反复发作的胆道感染史，尤其是曾有胆绞痛发作史和黄疸病史者又突然消失，或胆囊区疼痛转移到其他部位者；无症状性胆囊结石引起幽门部梗阻伴呕吐胆汁者；胆囊结石的患者，除慢性胆囊炎的症状外尚有慢性腹泻，体重减轻者；② 腹部X线照片有时可见结石影像和胆囊内积气，若胆囊管仍保持通畅(极少见)则胆道系统内也有气体影像，此种胆道积气现象，应与Oddi括约肌功能障碍、穿透性十二指肠溃疡、气性急性胆囊炎等鉴别；③ X线钡餐及钡灌肠检查，有时有助于确定瘘口的位置。然而由于瘘口小或受肉芽组织堵塞，检查时未能发现，可经十二指肠内窥镜检查，有时可发现瘘口。应注意，胆囊癌有时并发于胆囊肠道瘘，所以应加以鉴别；④ CT检查：CT比腹部X线平片有更高的分辨率，因此越来越多地用于本病的诊断中；⑤ 本病在超声下没有典型的特征，既往关于这方面的报道极少，最近Venkatesh等报道了他们的经验，即要结合胆管内积气和异位结石。超声下可看到有液体流动的肠袢，追踪到结石部位，异位结石表现为曲线回声，伴声影，认为超声检查对外科手术有很大价值。
　　
　　4 治疗
　　
　　胆囊肠道瘘传统的治疗方法为开腹手术。术中常规探查肝、胆、胃、十二指肠及胰腺，掌握整个胆系与邻近脏器是否粘连，如发现胆囊与十二指肠球部有质地较硬的条索状组织或粘连较致密时应怀疑胆囊十二指肠瘘。对瘘管进行适当的分离，避免损伤周围血管和胆总管，用顺逆结合法切除胆囊，解除梗阻，缝闭肠瘘。
　　由于手术并发症率较一般的胆囊结石患者高，对有胆囊结肠瘘的应做好结肠手术前准备，术中应特别注意手术野和切口污染。以前都是开腹手术，并认为不适合腹腔镜手术。但是近年来由于腹腔镜手术广泛开展，技术不断改进，目前认为胆囊肠道瘘已不是腹腔镜手术的禁忌证。
　　对胆囊肠道瘘所致急腹症的治疗是个难题：一方面临床表现很不典型，要在短时间内做出正确的诊断并决定手术时机非常困难；另一方面胆囊肠道瘘往往病情复杂，胆道感染重，且多发生于年老及有长期胆道疾病史的患者。由于患者高龄，各脏器功能代偿能力差，常合并高血压、冠心病、糖尿病等并发症，因而处于高危状态，如果延误治疗或处理欠妥当，就可能使病情加重，全身情况恶化，引起多脏器功能衰竭，危及生命。因此认为，对胆囊肠道瘘所致急腹症的处理，应本着积极的态度，以简单有效的原则进行必要的检查，尽快做出正确诊断，并果断决定手术时机。术中关键是去除病因，对其他病变，如果患者一般情况好，可一并解决。若估计患者无法耐受，可2期手术解决。术后应注意保护各重要脏器功能、应用大剂量抗生素、维持胶体渗透压和水电解质平衡及适当的静脉营养，以防止严重并发症的发生，使患者顺利度过应激期，才能保证最终的治疗效果。