漫谈中医的病机学说（九）:中医病因病机

　　3.内伤病传变某种病因损伤内脏所引起的病变，称之为内伤病。因为病位在脏腑，故其传变的基本形式是脏腑传变。包括脏与脏之间、脏与腑之间、腑与腑之间的传变。又因脏腑与形体组织和官窍之间是相互联系的，故内伤病变也可在脏腑与形体组织和官窍之间传变。
　　脏与脏的传变是内伤病传变的主要形式。五脏通过经络互相联系，它们在生理上既互相依存、相互为用，又相互制约。因此，在病理上某一脏的病变常会影响到另一脏发生病变。例如心与肺、与脾、与肝、与肾之间，其病变都可以互相影响。其他内脏之间的疾病传变，如脾与肺、与肝、与肾之间的传变等，可以类推。
　　由于各脏在生理上的功能作用不同，故两脏之间生理功能的联系并不相同，其在病理上的传变情况亦不一样。如心主血，肺主气，心与肺之间的疾病传变，主要体现在心血与肺气在病理上的相互影响。若心气虚或心阳不振，则血脉运行不畅，可影响肺的宣降失常，出现咳喘气促、胸闷憋气、不能平卧等症。反之，若肺气虚弱，宗气不足，则运血无力，心血瘀阻，可见有心悸、胸闷、气短、唇青、舌紫等症。另外，心与脾之间的疾病传变，主要体现在心血、心神与脾气运化在病理上的相互影响。若脾气虚弱，运化不健，血的化源不足或统血失职，可致心血亏耗；而思虑过度，耗伤心血， 则会影响脾的运化，两者均可形成心悸、失眠、食少、倦怠、面色无华等“心脾两虚”证候。心与肝之间的病位传变，主要体现于心血与肝血、心神与肝失疏泄致情志病变的相互影响。如心血不足，则肝血亦因之而虚；肝血不足，心血亦因之而损，从而形成心悸、失眠、头晕眼花、月经涩少等心肝血虚之证。又因心主神志，肝主疏泄，都与情志活动有关，故在精神因素所致的病变中，心肝二脏常相互影响。如心烦失眠常与烦躁易怒并见，便是这个道理。心与肾之间的病位传变，主要体现于心肾不交与精血亏损病变的相互影响。中医学认为，心属阳，居于上，其性属火；肾属阴，居于下，其性属水。正常生理状态下，心火下降以温肾阴，使肾水不寒；肾水上济以资心阴，使心火不亢。这种状态称为“心肾相交”、“水火既济”。如果心阳不振，心火不能下资肾阳，以致水寒不化，上凌于心，则会见有心悸、水肿、畏寒等症状；若肾阴不足，不能上资心阴，以致心火独亢，则出现心悸而烦、失眠多梦、口舌生疮等症。以上均属于心肾不交的范畴。又因肾藏精，心主血，无论是肾精虚损，还是心血亏耗，均可相互影响，而致精血两虚的病变。
　　脏与腑的传变脏病及腑，腑病及脏的传变，一般是按脏腑之间的表里关系进行的。例如，肺与大肠相表里，脏腑气化相通，若肺气壅滞，肃降失职，津液不能下达，则可见大便秘结；而大肠实热，积滞不通，又可以引起肺气不利，肃降失常，从而发生喘咳胸满。同样，心与小肠相表里，若心经火旺，下移小肠，可引起尿少、尿赤、尿道热疼等小肠实热症状。反之，小肠有热，亦可以循经脉上熏于心，而见心烦、舌赤糜烂等病症；脾与胃之间，脾不健运，可影响胃的受纳与和降，而见纳呆、呕恶、脘腹胀满等症。若食滞于胃，和降失职，也可以影响及脾的运化，见有腹胀、腹泻等症。肝胆之间，则肝病可影响及胆，胆病亦可影响及肝，最终形成肝胆俱病的病症，如肝胆火旺、肝胆湿热等。
　　需要指出的是，脏腑表里相合关系的传变，并不是绝对的。临床常见生气后出现胸胁胀满、食欲不振、食后腹胀、嗳气等症状，称为“肝胃不和”、“肝气犯胃”，虽然也是由脏传腑，但不属于表里相合传变。
　　腑与腑的传变指病变部位在六腑之间发生传移变化。六腑虽然都有各自的生理功能，但它们的共同功能是传导化物。在饮食物的受纳消化、吸收、传导和排泄等一系列功能活动中，互相配合，密切联系，始终保持着虚实更替、通而不滞的动态变化，故有“六腑以通为用”的说法。若其中有一腑发生病变，就会影响到另一腑的功能失常。例如，胃有实热，消烁津液，胃气不降，就会影响及大肠的传导功能，而致大便燥结；若大肠传导失常而使肠燥便闭，也会影响及胃，以致胃气上逆，出现嗳气、呕恶等症状。又如胆火炽盛，传移到胃，可见呕吐苦水等胃气上逆症状；而脾胃湿热，熏蒸于胆，使胆汁外溢，又可出现黄疸、口苦等症状。由此可见，任何一腑发生气滞或气逆，均可破坏“六腑以通为用”的整体特性，从而使病变在六腑中发生相应的传变。
　　形体与内脏的传变指外在的形体组织的病变与相应内脏之间的互相传变，即某些形体组织的病变，日久可传移到与之相合的内脏，而发生内伤病症。如“骨痹”日久，复感外邪，可内移于肾，而致腰酸、骨痛、乏力等症状。其他如筋痹、肉痹、脉痹、皮痹等，病程既久，均可内移于相应的内脏。反之，内脏的病变，日久亦可影响及相应的形体组织。如脾虚既久，可致肌肉消瘦；肺气虚损，可致皮肤干瘪、毛发焦枯等等。至于内脏与官窍之间通过经络和精气血津液等在病理上的相互传移和影响，在临床中也是常见的。
　　（二）病性转化指在疾病的过程中，病证性质的转化，如寒热转化、虚实转化。
　　1.寒热转化在疾病的过程中，病机由寒转化为热，或由热转化为寒的病理变化，即为寒热转化。
　　寒与热的病机由阴阳的偏盛偏衰所导致。如寒的病机，可因感受寒邪引起机体的阴盛所致，也可因机体的阳气不足所致。前者为实寒，后者为虚寒。热的病机，可因外感火热之邪，或七情过极，郁而化火；或饮食不节，蓄积为热所致；也可因机体的阴虚阳亢所致。前者属实热，后者为虚热。因此，寒热的转化，也势必会涉及到虚实的转化，出现虚实寒热错综复杂的病机变化。
　　由寒化热先出现寒证，后出现热证，热证出现后，寒证便渐渐消失，就是寒转化为热。由于寒有虚实，故由寒化热可表现为两种形式：一是实寒证转化为实热证。如感受寒邪，开始有发热恶寒、身痛、无汗、脉浮紧等症，属于表寒实证。病变进一步发展，寒邪入里化热，恶寒消退，而见高热不退、心烦、口渴、脉数等症状者，则属于里热实证。也有阴邪内聚，从热而化的。如痰饮咳喘病，开始并不发热，只是咳嗽、痰稀白，继而出现发热、咳嗽、胸痛、痰黄而稠等症状，表明病性已由寒化热。二是虚寒证转化为虚热证，属于“阳损及阴”的病理变化，在前面阴阳互损一节中已经论及。
　　另外，由于寒邪很难直接伤阴，故实寒转化为虚热者很少，除非实寒化热，日久伤阴，可转化为虚热。至于虚寒转化为实热者，可因过用辛热药物伤阴，或重复感受病邪、郁久化热等因素所致。
　　由热转寒指先见热证，继而出现寒证，而热证逐渐消失的病理变化。可表现为三种形式：一是实热转化为虚寒。如高热病人，由于大汗不止，或吐泻过度，致使阳随津脱，而见四肢厥冷、体温骤降、面色苍白、脉微细弱等症。又如内伤便血者，初起血色鲜红、肛门灼热、大便秘结，日久转为血色黯淡、脘腹隐痛、喜温喜按、畏寒肢冷、大便清稀等。以上均属于由热转寒者。关键在于阳气损伤。二是实热转化为实寒。如由风湿热邪引起的热痹，表现为关节红肿热痛或发热等，若因过用寒凉药物治疗，或患者属于阳虚体质者，则会发生热从寒化的变化而成风寒湿痹症。三是虚热证转化为虚寒证，属于“阴损及阳”的病理变化，可见阴阳互损一节。至于虚热转化为实寒者，则较少见。
　　在寒热转化的机理方面，除与阴阳消长和转化，以及邪正盛衰的变化有关外，还与病邪的“从化”有重要关系。如阳盛阴虚体质者，感邪后易从热化、燥化；阴盛阳虚体质，易从寒化、湿化。邪在脏腑经络属阳者，多从阳化热、化燥；受邪脏腑属阴者，多从阴化寒、化湿。误治伤阴则从热化；误治伤阳则从寒化。外感病转化较速，内伤病则转化较慢。
　　（待续）