[拇指背皮神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用] 血管蒂

　　选择一种供区破坏小而受区修复满意的皮瓣修复拇指指端皮肤软组织缺损伴骨、肌腱外露一直是整形手外科的面临的难题之一,其治疗原则是尽可能地保留患指的长度和功能,一期覆盖深层裸露的骨、肌腱组织,自2007年以来笔者应用拇指背皮神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复拇指指端皮肤软组织缺损,获得良好的临床效果,现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:本组病例20例,男12例,女8例,年龄20～58岁;致伤原因均为机械损伤,损伤部位为拇指末节指端或指腹侧,清创后根据拇指指端或指腹皮肤软组织缺损创面,依创面布样设计皮瓣大小为1cm×2cm～4cm×3cm。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 皮瓣设计:根据缺损区创面布样设计以远侧指间关节近侧约5mm为皮瓣旋转的轴点,以拇指背的桡背侧或尺背侧相当于指背皮神经行径为轴线,蒂部长度为旋转点到创面近端的长度,并适度延长0.5cm左右,并设计保留约宽3～4mm的皮桥,皮瓣的设计应比皮肤软组织缺区范围略大1～2mm。
　　1.2.2 手术方法:手术在臂丛麻醉下,上臂上气囊止血带。常规清创,清除拇指指端或指腹侧挫伤坏死皮肤,如有骨折予以复位后用克氏针内固定。根据皮瓣设计,切开皮瓣周边,在切开皮瓣近端时在浅筋膜层找到皮神经,并向近侧游离0.5～1cm,于深筋膜下、拇指伸肌腱腱膜浅面分离皮瓣,注意切开皮瓣边缘时注意皮肤与皮下组织缝合固定二针,并注意皮肤、深筋膜、皮神经三者的连续性,以防止皮肤与皮下组织撕脱。依次结扎进入皮瓣的浅静脉,皮瓣的蒂部要保证带有大于0.8cm左右宽度的筋膜,并注意使拇指背动脉带入筋膜蒂内,松开止血带后,确认皮瓣的血运后,经宽敞的明道转移至受区,缝合固定,在显微镜下将皮神经与指神经的残端行端端吻合。供区创面如小于2cm,可直接拉拢闭合,如不能拉拢闭合,则取上臂内侧全厚皮片游离移植,包堆加压固定。
　　
　　2结果
　　应用此皮瓣修复拇指指端和指腹侧皮肤软组织缺损20例皮瓣,20例皮瓣术后均一期愈合。术后随访3～6 个月, 皮瓣质地、外观满意, 手指外形功能良好,拇指指端温痛觉及触觉恢复(图1～3)。
　　
　　3讨论
　　由外伤引起的拇指指端或指腹侧皮肤软组织缺损伴肌腱骨外露的治疗上较为棘手,如行短缩指骨,行残端修整,此法使拇指更加短缩畸形,进一步使拇指的功能丧失,已为人们所搌弃。鱼际皮瓣、胸壁皮瓣、交臂皮瓣等带蒂皮瓣可修复此类型的软组织缺损, 但术后非功能位体位制动会引起关节僵硬等后遗症, 还需二次手术断蒂,临床上已尽量不用;示指背侧岛状皮瓣由于蒂部长度的限制,难以修复拇指指端和末节指腹的创面[1];应用拇甲瓣或第二趾游离移植 可以完美修复, 不仅外形满意,还可恢复较满意的感觉功能, 但手术操作复杂, 风险大,需显微外科技术,在基层医院难以推广应用。
　　笔者复习解剖学关于拇指背皮肤血供特点,笔者发现拇指背动脉来自桡动脉的腕背段,起始处外径(0.7±0.2)mm (0.5～1.2mm),部位恒定,出现率为80%。在拇指掌指关节处,发出2～3 个分支,与拇指桡掌侧固有动脉及拇指尺掌侧固有动脉之间在拇指近节指腹近侧形成环状吻合[2]。桡神经浅支, 在桡骨茎突下2cm 鼻烟窝的远侧, 相当于第1、2 腕掌关节基底部, 又分为内侧分支和外侧分支, 外侧分支移行为第一掌背皮神经, 再发出皮神经分布于拇指桡尺侧直至甲根[3-4]。
　　笔者根据有关皮神经营养血管蒂的理论[5]笔者设计采用拇指背皮神经营养血管蒂岛状蒂皮瓣一次修复拇手指末节指端和指腹侧皮肤软组织缺损创面,解剖皮瓣时同时将皮神经和拇指背动脉带入皮瓣内,取得了良好的临床效果,手术一次完成, 笔者体会本皮瓣具有以下优点:①皮瓣具有拇指背动脉及皮神经营养血管的双重血供,因此皮瓣血供可靠;②皮瓣解剖时不用刻意去游离血管,因此手术操作简单、安全,且不用牺牲拇指固有动脉。
　　本皮瓣主要由依靠掌静脉回流主要是通过指背浅表静脉逆向呈“迷宫样”回流,由宽约10mm 的筋膜皮下组织蒂中的静脉血管网完成的。笔者在临床应用中发现此类皮瓣在术后皮血运良好,除了少数病例远端出现张力性水疱外,没有出现明显的静脉血回障流碍,所有皮瓣均一期愈合,笔者考虑此类皮瓣同时具有拇指背动脉和皮神经营养血管供血,皮瓣供血的动脉压力较高,能有效推动静脉回流,不易出现皮瓣瘀血、青紫等静脉回流障碍。
　　术中皮瓣设计时注意应比创面略大,以减轻皮瓣与受区缝合时的张力,蒂部则需带一宽约3～4mm的皮桥,经宽敞的明道转移至受区,避免蒂部扭转和压迫[7];拇指背侧岛状皮瓣皮肤薄,皮瓣组织结构与指端结构接近,质地柔软,笔者解剖皮瓣时将皮神向近端游良0.5cm左右,皮瓣转移后,将皮神经与拇指固有神经显微镜下吻合,能恢复转移皮瓣的温痛觉及触觉,并有效了防止了皮瓣的失神经支配所致的皮瓣萎缩,使修复后的拇指外形饱满,并有一定程度的感觉恢复;手背供区则取全厚皮片游离移植后,肤色及色泽与周围组织接近,修复后的手指背外形美观,符合现代整形外科科原则。
　　
　　[参考文献]
　　[1]王硕.示指背侧岛状皮瓣修复拇指软组织缺损[J].中国美容医学,2008,17(3):340-342.
　　[2]周吉林,姜华东,张晓明.拇指指背动脉的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2001,19(4):333-334.
　　[3]黄东,刘颜,毛莉颖,等.带拇指背皮神经筋膜蒂逆行皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2004.27(2):144-145.
　　[4]安小刚,杨连根,娄宏亮,等.吻合皮神经的拇指尺背侧动脉蒂逆行岛状皮瓣修复拇指软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(3):244-245.
　　[5]钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):37-30.
　　
　　[收稿日期]2010-02-29 [修回日期]2010-04-27
　　编辑/张惠娟
　　注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文