颏下动脉岛状瓣【颏下动脉蒂岛状瓣修复下颜面部皮肤软组织缺损】

　　[摘要]目的：探讨颏下动脉蒂岛状皮瓣修复下颜面部皮肤软组织缺损的可行性及优越性。方法：对16例多种病变切除后所造成的下颜面部皮肤软组织缺损，设计以颏下动脉为蒂的岛状皮瓣进行修复。结果：16例被修复的患者术后皮瓣完全成活。术后随访1～2年，所有患者对术区外观感到满意，无再度挛缩显现发生。结论：颏下动脉蒂岛状瓣具有下颜面部组织类似的特性，颜色、质地好，供区隐蔽，手术操作相对简单，安全、快速，是修复下颜面部皮肤软组织缺损的较好方法。
　　[关键词]颏下动脉蒂岛状瓣；下颜面部；皮肤软组织缺损
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A　[文章编号]1008―6455(2007)04―0466―02
　　
　　下颜面部皮肤软组织缺损的修复难度较大。临床治疗方法虽多，但大多具有遗留瘢痕明显、外观欠佳的缺点。笔者自1999年10月～2005年12月，设计应用颏下动脉岛状瓣来修复下颜面部皮肤软组织缺损，临床应用16例，取得了较好效果，现报道如下。
　　
　　1 应用解剖
　　
　　颏下动脉岛状瓣是以颏下动脉为轴心血管的颏下组织瓣，由于具有皮瓣薄、弹性好、颜色质地与下颜面组织相近和继发性畸形轻或切口隐蔽等优点，多用于修复面部软组织、口腔、咽部的组织缺损。颏下动脉是面动脉的恒定分支，距面动脉起始点(4.4±0.6)cm处发出，起始处外径为(1.5±0.3mm)，走行于下颌下腺与下颌骨下缘之间，穿行终止于二腹肌前腹，主干全长为(4.3±0.6)cm，分支主要为腺支、筋膜皮支、肌支、下颌骨骨膜支，并与对侧颏下动脉有广泛的吻合，其供血范围包括同侧颌下区和部分下唇、颏部。颏下动脉的走行分三段：①下颌下腺段，起始后跨过舌骨走行于下颌骨下方，向前走行于下颌下腺两叶之问或在颌下腺与下颌骨之间或起始后向前内走行于下颌下腺内侧沟；②下颌舌骨肌段，走行于下颌舌骨肌表面；③二腹肌前腹段，入二腹肌前腹的深部，到其内侧穿出深筋膜入皮下，70％在二腹肌前腹的深面，30％在二腹肌前腹的浅面。以此血管蒂为基础可设计岛状瓣，大小可达10cm×16cm。
　　
　　2　临床资料
　　
　　本组16例，全部取自华中科技大学同济医学院附属协和医院整形外科和郧阳医学院属太和医院整形外科。女性6例，男性10例，最大年龄65岁最小年龄11岁，平均年龄35岁。其中颜面部血管瘤4例，面颊部基底细胞癌3例，面颊部瘢痕6例，下颌部电击伤后溃疡1例，颊部溃疡2例。皮瓣最长为20cm，宽为5cm，最大面积为100cm2，最小面积为12cm2，皮瓣的长、宽比例最大可达到5:1。16例中有1例在皮瓣设计中超过正常比例为5：1，在术后48h可见尖端出现紫绀外，其余皮瓣血运良好，全部成活并无花斑、紫绀等，颜色正常。随访1～2年，患者对外观满意。
　　
　　3　手术方法
　　
　　手术在全身麻醉下进行。取仰卧位，先处理受区，视病灶不同给予不同处理。血管瘤先彻底切除瘤体，溃疡者彻底清创，瘢痕粘连先切除瘢痕充分松解。在下颌角部触及面动脉搏动，用亚甲蓝标记，再用多普勒血流探测仪探查出颏动脉走行，在其面侧设计皮瓣，一般应大于受区面积10％，先沿皮瓣远端上下缘切开皮肤，皮下组织深达颈阔肌深面，下颌腺浅面逆行分离，彻底止血，至近蒂处，不必显露血管，分离蒂部皮肤，使血管蒂在皮下筋膜组织内，充分游离蒂部后在创面与皮瓣之间剥离皮下隧道，使游离后的皮瓣穿过宽敞的皮下隧道进入创面。注意蒂部不要扭转，展平皮瓣，间断缝合，皮瓣下放置负压引流。供瓣区视创面大小或直接拉拢缝合或打包植皮。术后48h拔除负压引流。
　　
　　4　讨论
　　
　　下颜面部皮肤软组织缺损修复方法很多，单纯植皮对受区要求较高，需有良好的软组织覆盖，且色泽差，远期皮片回缩，效果差；游离皮瓣移植需高超的显微技术，且术后皮瓣大多臃肿；而皮肤软组织扩张则需多次手术，费时费力。
　　颏下动脉岛状瓣是以颏下动脉及其伴行的静脉为血管蒂的轴型皮瓣。临床运用首先由Martin D等于1993年报道。颏下动脉是面动脉的恒定分支，起白面动脉，自后向前走行于下颌下腺沟内，终止于二腹肌前腹深面或浅面，与对侧同名血管的分支吻合，沿途发出下颌下腺支、肌支、皮肤穿支和吻合支四类分支。颏下动脉蒂岛状瓣可扭转角度大、蒂长，可用于修复唇、颊、咽侧、舌和口底等部位缺损。根据与受区的距离，可独立以颏下血管为蒂，也可以面动脉远端带颏下血管为蒂，也可以面动脉近端带颏下血管为蒂。根据受区缺损范围，可在上至下颌骨下缘，下至舌骨水平，两侧至下颌角的范围内设计皮瓣，如缺损范围大，可适量将皮瓣向下颌角后方延伸。颏下动脉供应同侧上颈部的广泛区域血液，因而延伸组织瓣不会出现血供不良。
　　为确保皮瓣血供，术前应用超声多普勒绘制出面动脉及颏下动脉的体表投影，并以此为设计颏下动脉岛状瓣的中轴线，设计皮瓣大小应比创面大出10％左右。皮瓣切取时，可采用逆行切取法，游离至皮瓣近端与颏下动脉起始处之间做皮下分离，形成以颏下动脉及部分皮下组织为蒂的岛状皮瓣，术中无需显露颏下血管，以免损伤。颏下岛状瓣的最大宽度只要限制在下颌骨颏部下缘与舌骨之间，供区创口可直接拉拢缝合。若缝合时张力较大，可在创面下界向下作潜行分离，但不宜沿创面上界沿下颌骨骨面向上分离，以免拉拢缝合后导致下唇外翻，必要时可植皮。对于颈部松垂，特别是老年患者，拉拢缝合后颈部皱纹消失，同时起到了外科美容的效果。
　　该皮瓣厚度适中，与颌面部肤色相近。颏下紧邻下颜面部，手术创伤小，供区较为隐蔽，不会出现明显的供区畸形，手术操作简单，成活率高，有足够面积和适当体积，且质地柔软，色泽与受区基本一致，具有较好的功能与美容修复效果，供区瘢痕隐蔽，是比较理想的组织瓣，亦是修复下颜面部皮肤软组织缺损较好的方法。