DIEP皮瓣与背阔肌肌皮瓣再造一侧乳房时对侧乳房处理的比较|背阔肌肌皮瓣手术记录

　　[摘要]目的:探讨DIEP(腹壁下动脉穿支,deep inferior epigastic perforator,简称DIEP)皮瓣与背阔肌肌皮瓣再造一侧乳房时对侧乳房处理策略的比较。方法:2006年7月至2009年10月,选取15例保留乳头乳晕的乳癌改良根治术和10例Poland综合征的患者,其中12例行一侧DIEP皮瓣再造,余13例行一期背阔肌肌皮瓣转移并植入扩张器,术前对侧乳房下垂,3～5个月后二期乳房行假体置换扩张器,如双侧乳房不对称,同时进行对侧乳房的乳房缩小处理,期望能达到两侧对称性。结果:10例DIEP再造的乳房与对侧基本对称,另外2例要求二期修整。13例背阔肌肌皮瓣要求处理对侧下垂乳房,经处理后,与DIEP再造乳房相比,对称性仍感不足。 结论:与DIEP乳房再造相比,背阔肌肌皮瓣乳房再造之后为了达到两侧乳房对称,处理对侧乳房是必要的。
　　[关键词]DIEP;背阔肌;乳房再造;单侧;对侧;皮瓣
　　[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)06-0810-03
　　
　　To explore contrast in contralateral breast management when unilateral breast was reconstructed between DIEP flap and lattisimus dorse muscle
　　CHEN Bao-guo,QIAO Qun,HUANG Wei-qing,ZHANG Hai-lin,ZHU Lin
　　(Department of Plastic Surgery,Peking Union Medical College Hospital,Peking Union Medical College,Beijing 100032,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore contrast in contralateral breast management when unilateral breast was reconstructed between DIEP(deep inferior epigasric perferators) flap and lattisimus dorse muscle flap. MethodsFrom Jul.2006 to Oct.2009,15 cases with modified radical mastectomy and 10 cases with Poland"s syndrome were choosed.In between,12 cases undergone DIEP transplantation for unilateral breast reconstruction.The remaining 13 cases received lattisimus dorse muscle shift and expander implantation. Contralateral breast drooped preoperatively.After 3 to 5 months,the expander was replaced with implant.If bilateral breasts had no symmetry, the drooped breast was treated with reduction procedure,which is expected to realize symmetry.Results10 cases with DIEP breast reconstruction had general symmetrical with the contralateral breast,when another 2 cases requested secondary modification.All 13 cases with lattisimus dorse muscle breast reconstruction had requested operation for the contralateral breast management.Even with modification,the symmetry did not meet our expectation when it was compared to DIEP performance.Conclusions Compared to DIEP flap breast reconstruction, contralateral breast dealment is needed with lattisimus dorse muscle breast reconstruction so as to obtain bilateral breast symmetry
　　Key words:DIEP;lattisimusdorsemuscle;breast reconstruction;unilateral;contra-lateral;flap
　　
　　乳癌术后单侧乳房的重建与对侧乳房不对称,对患者的心理是 一种打击,也是临床上的难点所在,2006年7月～2009年10月,笔者对术前乳房下垂或肥大的患者,乳癌术后患者行DIEP(腹壁下动脉穿支,deep inferior epigastic perferatof,DIEP)再造或者行背阔肌肌皮瓣单侧乳房再造,如双侧乳房不一致,进行了对侧乳房的缩小整形处理。
　　
　　1一般资料
　　 本组25例患者,50侧乳房,年龄25～40岁,正常侧乳房下垂II度～III度,对侧为乳癌或乳房先天缺失的患者。
　　
　　2手术方法
　　2.1 术前设计:患者术前取坐位或立位。乳腺外科先行设计的梭形切口边缘两侧距肿块边缘3cm,梭形长轴根据肿块的不同部位和形状而旋转。背部切口的形状用纸片印模乳房来复制拟切除皮肤的形状和大小。胸前和背部皮岛的形状和纵轴方向在胸背角内大致相对称。背部皮肤在乳房切除皮肤面积的基础上放大5%～10%。皮瓣的上顶到腋窝的距离要稍长于乳房切除皮瓣的上顶到腋窝的距离。使皮瓣转移后无张力。设计DIEP前,通过增强CT确定穿支,按照对侧乳房的大小,设计单蒂或双蒂DIEP皮瓣。
　　2.2 由乳腺外科行前胸壁的乳腺癌改良根治术:剥离皮瓣时,皮下留一些脂肪组织(约3 mm厚)。乳头和乳晕下的脂肪组织稍厚一些,以防乳头缺血坏死,清除乳头和乳晕下的乳腺组织。腋窝清扫时保护胸背动、静脉,并预先解剖背阔肌周围组织.尽可能显露胸背动、静脉至所要切除之背阔肌的部位,为背部手术作准备。
　　2.3 背部肌皮瓣的切取和转移及放置扩张器:改变体位为侧卧,按照术前设计的皮岛切口线切开,在腋窝处作一横形约3cm的切口,向上、向下先分别剥离背阔肌浅面,再剥离背阔肌深面,近腋窝处注意保护胸背血管和神经,将带蒂背阔肌完全游离后,打通隧道,使背阔肌转移平铺在胸部,缝合后背切口并放置引流管2根。恢复为仰卧位,于近腋窝处胸大小肌间分离其间隙,下端至术前设计的乳房下皱襞标记线.内侧至近胸骨处,分离恰当的间隙,要恰能放选择之假体或扩张器的大小,先缝合固定背阔肌下端,再将假体或者扩张器置入。
　　2.4DIEP皮瓣的转移及受区腔穴的再造:依据术前设计的切口线,从外侧缘切开掀起皮瓣,逐渐向脐周寻找穿支,结扎小穿支血管,保留脐周穿支血管,整个取下皮瓣后处理待吻合的血管,受区分离出足够大的腔穴,找出胸廓内动脉穿支血管,将游离皮瓣血管通过显微外科吻合至受区血管,同时进行皮瓣的修整,使其与对侧乳房尽量保持一致,缝合切口。
　　2.5术后行扩张器注水和二期对侧乳房缩小整形术:记录注水总量,与对侧乳房体积相比,注水超30%～50%,注水完成后维持约3个月,二期手术取出扩张器,置换为麦格MLP硅凝胶假体。对侧乳房沿外环切口切开,去除两环之间的表皮,依术中情况设计外侧辅助切口,去除适当腺体,反复对比两侧,使两侧乳房基本对称,放置引流管,逐层关闭切口。
　　3结果
　　术后依据引流量拔除引流管,7～10天拆线,两次手术间隔时间为3～5个月,平均4个月,扩张器注水总量350～550ml,平均450ml,超量注水30%～50% ,再造乳房与对侧乳房腺体切除量60～90g,平均75ml,两侧乳房基本达到一致。2例DIEP再造乳房要求行对侧乳房处理,术后随访1个月,效果基本满意。
　　4讨论
　　为了提高乳房再造术后的美学效果和患者的生存质量,满意的乳房再造在某种程度上不仅需要再造乳房本身的美学因素,而且需要考虑与对侧乳房的对称性。与双侧乳房再造相比,单侧乳房再造后常常对两侧乳房的对称性造成影响,使术前对称的乳房变得不对称,患者术后面临双侧乳房不对称的痛苦,如何使单侧乳房再造后与对侧乳房对称需要考虑。通常情况下,对侧乳房是患侧乳房再造的标准,但是为了保证术后两侧乳房的对称,需要对对侧乳房进行额外的处理,但是这不是绝对的,而是取决于患者术前双侧乳房的形态、医生的喜好、手术切除的方式以及再造的方法。通常情况下对侧乳房可以进行乳房缩小或下垂矫正、隆乳术、部分腺体切除等方式[1-4]。
　　DIEP越来越多的受到推崇,由于其较好的美学效果,病人的满意度和低的并发症发生率,自体组织重建的乳房可以使对侧乳房较少受到处理。它可以灵活调整大小和形状,使再造乳房形成下垂状,从而使得与对侧乳房相当,常常无需进行额外的对侧乳房的处理。同时即使在一期手术时没有形成与对侧乳房一致,二期修复时可以有较大的调整空间和余地,从而使再造乳房与对侧乳房达到基本一致[5-6]。
　　而背阔肌肌皮瓣再造乳房时需要假体的置入,虽然假体置入在技术上比自体组织移植较为简单,住院时间较短和恢复快速,但是他们却使得对侧乳房难以与再造侧乳房获得对称,而且再造的乳房在外观上较自体组织移植显得不自然,常常需要对对侧乳房进行处理。假体置入的乳房通常是圆形外观,常常需要在对侧乳房置入不等大的假体来保持双侧乳房的一致性;背阔肌在转移时由于转移后的肌肉张力较大,会挤压假体,造成置入的假体向上移位;与自体组织移植不同,假体置入的乳房不能随着机体自身改变而改变,自体组织再造的乳房可以随着时间变化变得下垂,随着身体重量的变化,乳房同样变化;假体置入后会有发生包膜挛缩的可能,可使乳房变形,导致双侧乳房进一步的不对称[7-10]。
　　当然,正如以上所述,影响对侧乳房处理的因素很多:医生在选择手术方式时选择较为简单方便的手术方法,例如背阔肌合并使用假体的方法,无形中增加了对侧乳房处理的概率;同时手术中如果缺损的组织量不大,同时患者并不关心两侧乳房是否对称,患者会首选背阔肌肌皮瓣直接转移修复或者合并使用假体,所以患者自身的选择和腺体切除量同样影响着对侧乳房的处理;如果患者术前对侧乳房是我们所理想看到的圆盘状,那么背阔肌或(和)假体置入后可以最大可能地达到与对侧乳房对称,但是随着时间的推移,对侧正常乳房的自体组织会下垂,而再造侧无下垂表现或较难表现为下垂,从而引起不对称,所以术前患者的对侧乳房形态同样是影响因素。
　　在单侧乳房重建时,决定对于对侧乳房进行处理是复杂的、多因素的。患者对于自己理想化的乳房大小和形状的要求,重建的方法,以及辅助治疗都影响着对侧乳房的处理。每位患者术前身体条件、乳房大小、皮肤特点和下垂的程度将最终影响乳房再造的种类以及对侧乳房的处理。从异体植入到自体植入,在很大程度上减少了对于对侧乳房的对称性处理。它使我们能最大程度地获得美学效果,这是在乳房再造方面的进步。对侧乳房在进行单侧乳房重建时发挥着重要的作用,熟悉这些乳房再造的趋势,对于对侧乳房和双侧乳房的对称性可以达到最大的美学效果和增强患者的满意度非常有帮助。
　　综上所述,乳房再造时使用自体组织为代表的DIEP皮瓣还是使用以异体组织为代表的背阔肌(肌)皮瓣合并假体的方法,诸多因素的存在共同影响着对侧乳房的处理,为了达到两侧乳房的一致性,在术前评估时或者在手术时最大限度地使得两侧乳房一致,减少患者的痛苦和心理负担,是我们追求的宗旨。
　　
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　　[收稿日期]2010-03-10 [修回日期]2010-05-16
　　编辑/张惠娟