【试谈痹证三大主证的辨证用药体会】 痹证中医辨证分型

　　[摘 要]目的 探讨交流祛风通络、化瘀止痛、治疗关节疼痛、肿胀、僵直功能障碍的临床效果。方法 采用中药疗法，如：（制川乌、草乌、桂枝、制附片、干姜、地龙、土元、制天南星、忍冬藤、知母、生石膏、寒水石、乌蛇、当归、熟地、羚羊角等）。
　　关键词：痹证 中医药疗法 辩证施治 体会
　　中图分类号：R255 文献标识码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0112-03
　　
　　痹证是气血为病邪阻闭而引发的疾病，是风湿类疾病的同义词，包括风湿性关节炎、类风湿、痛风、骨质增生及坐骨神经痛，急性风湿热痛等多种疾病。其共同特点均以关节疼痛、肿胀、功能障碍（拘挛僵直）为主证。其病因病机均以风寒、湿、热之邪外袭，气、血、痰内阻、凝涩不通，气血壅滞，痰瘀交结，深入骨隧骨骱，难以化解，以致病程反复缠绵。现代医学认为本病病因尚不十分明确，可能与变态反应，免疫力低下，细菌感染，如支原体，链球菌，以致结缔组织受损等，故施治颇感棘手，因此病我国有亿万民众失去劳动能力。故绝非一般祛风、散寒、燥湿、清热通洛、抗炎、止痛药品所能奏效。且久病多虚，久病多瘀，久病入络，病久及肾，故在治疗上在常规辩治基础上，参用益肾培本，涤痰化瘀，及祛风通洛、利湿、抗炎、止痛等、钻透剔邪之品，方可奏效。兹就疼痛、肿胀、功能障碍三大主证，结合临床实践，浅谈用药之体会，以此启示通道。
　　
　　1 疼痛
　　
　　疼痛是痹证最主要的症状之一，如果能够迅速缓解疼痛，则患者信心增强，病情易趋缓解。根据疼痛的临床表现，可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛（骨痹），此五者只是各有侧重，往往多是混杂证型，故在临床上难以截然分开，四诊合参，要审因论治。
　　1.1 风痛其疼痛多呈游走状，痛无定处，伴恶风发热，舌苔淡白或稍腻，因“风性善行数变”之机理。所以《内经》称之为“行痹”，祛风通络以治其痛，是为正治。在辨证基础上，以防风汤为主，可加用独活15～20g，因《名医别录》谓其“治诸风、百节痛风，无问久新者”；《本草正义》称：“独活为祛风通络之主药……，故为风痹痿软诸大证必不可少之药。”本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠之功能。用量可渐增至30g效果更佳，但阴虚血燥者慎用，或适当配伍养阴生津之品，如当归12g，生地20g，鸡血藤20g等，又和“治风先治血，血行风自灭”相吻合，始可缓其燥性。或选用忍冬藤和海风藤30～40g，以其善解游走性之疼痛。重证宜用蕲蛇《玉楸药解》“通透关节利湿祛风”；《本草纲目》称其“内走脏腑，外达皮毛无不到也”。本品透骨搜风之力最强，乃“截风要药”；不仅善祛风镇痛，而且具有促进营养神经的磷质产生之功能。对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用；还能增强机体免疫功能；使抗原、抗体的关系发生改变，防止组织细胞进一步受损，使痹证病情稳定，提高疗效。以散剂效佳每次服2g，每日服2次。
　　1.2 寒痛
　　因寒邪内阻脉络而致之疼痛，临床最多见。其疼痛特点是受寒加剧，得温稍舒，痛痛剧烈屈伸不利，活动受限，疼处皮色不变。舌苔薄白、脉弦紧。《内径》称之为“痛痹”。由于寒性凝滞主收引之故。治宜温经散寒，通络止痛。用乌头汤为主方；用制川乌10g，制草乌10g，附子10g，细辛6g，干姜6g，五味子乃幸温大热之品，善温经散寒，宣通痹阻，而解寒凝，取附子无干姜不热之理论。川乌、草乌，附子均含乌头碱，有大毒，一般炮制后用，生用者酌减其量，并先煎一小时，以减其毒性。常以川乌、草乌配以桂枝10g，细辛6g，独活15～30g，干姜6g，等温燥之品，川乌温经定痛作用甚强，凡寒邪重者用生川乌，寒邪较轻而体弱者用制川乌，因各人对乌头的耐受反应程度不同，故用量宜逐步增加，一般成人用量由3～5g开始，逐步加至10～15g，且与甘草同用，既不妨碍乌头的作用，又有解毒之功。草乌治疗痹证之功较川乌为著，重证常同时并用。对寒痹患者用川乌、桂枝、仙灵脾等品，有降低抗“O”，血沉之效果。《本事方》中麝香丸治疗急性风湿性关节炎痛甚者，可获迅速止痛之效。（方中生草乌、地龙、大黑豆各等份加入少许麝香共研细末泛丸如绿豆大小每服6～12粒，每日服2次。黄酒送服，多在3～7日内痛止肿消。慢性顽固者，坚持服用，亦可获效。细辛可渐增用至8～12g。
　　1.3 湿痛
　　肢体有重着之感，痛有定处，多手足沉重活动不便，肢体或肌肤麻木，舌苔白腻，脉象濡缓，由于湿邪重浊粘滞之故也，故《内经》称之为“着痹”。治当健脾化湿、散寒通络，加用小量利水之药，治“湿不利小便非其治也”，湿祛络通，其痛自愈。薏苡仁汤加减，生白术40g，苍术15g，炒薏仁30g，制附子15g，猪茯苓各12g，或加用透骨草，千年健各30g，善祛风渗湿，疏通经脉以消除患者之疼痛。
　　1.4 热痛
　　多见于痹证急性发作期，或邪郁久而化热者。表现为关节灼热红肿热痛，屈伸不利，得凉稍舒，可发于1个或多个关节。伴发热、口干、舌尖红或质红脉象数，多数患者白细胞增高，血沉快。常用白虎加桂枝汤随证加减，热盛者加寒水石10～30g，黄苓、龙胆草各10g，湿重者加苍术、蚕砂各10g，痛甚者加乳香、没药、元胡或六轴子随证选用。六轴子为杜鹃科植物羊踯躅的种子，苦温、有剧毒，善祛风止痛，散瘀消肿，对风寒湿痹，历节疼痛，跌打损伤，痛疽有显效，不仅能散瘀消肿，尤于定痛。骨伤科多用之，西医研究证明，具有抗炎镇痛作用（类似于阿片的作用），对于心动过速，心房纤颤，心房扑动，高血压均有较好的效果。但因本品有剧毒，用量宜慎，煎剂成人每日用1.5～2.5g，如丸散剂每日约用0.3～0.6g，体虚者忌服。在此方中配以寒水石可加速疗效。寒水石辛咸而寒，入肾走血功能清热降火，利窍消肿，主治时行热病，积热烦渴，吐泻、水肿、尿闭、齿衄、烫伤等症。今用治热痹热盛而关节灼热肿痛者每获良效，且用后其抗“O”血沉均趋下降，乃善清经络之热，如用药不效时加用羚羊角粉0.6g，分两次服，羚羊角粉价值昴贵可取山羊角或水牛角粉30g代用之。关节红肿热痛，如仍不解者服用犀黄丸，或加用知母量20g，寒水石30g，以清经络之热并能止痛。或用鲜大黄、鲜透骨草捣烂外敷可加快消肿止痛，缩短患者疗程。
　　1.5 瘀痛
　　久痛多瘀多虚，凡顽痹久治不效，关节肿痛、功能障碍、缠绵不愈、舌质暗或有瘀斑，脉象多沉缓，是病邪瘀血凝聚经络，胶结难解。叶天士曰“络瘀则痛”是也。常规用药难以奏效，必需采用透骨搜络，涤痰化瘀之品，佐以益肾培本之药，方可搜剔深入经遂骨骱之痰瘀，以蠲肿止痛。应首选十笑散为主方，各10g，治以蜈蚣3条水蛭僵蚕土元各12g，制天南星10g，白芥籽10g，炒杜仲15g，牛夕30g，最为合适，值的一提的是，生天南星苦幸温有毒，制则毒减，能燥温化痰，祛风定惊，消肿散结，专走经络，善止骨痛，对各种关节疼痛，具有良效。《本经》之“治筋痿拘缓”，《开宝》之除“麻痹”均有所启示。就类风湿关节炎而言，在体液免疫异常方面，滑膜组织有大量淋巴细胞浆细胞及肥大细胞等集聚；类风湿因子无论是IgM、IgG、IgA都大多在关节内部生产，这些病理变化，似与痰瘀深结经隧骨骱之机理相为吻合，南星专止骨痛，是颇有深意的，制南星用量可渐增15～30g。
　　
　　2 肿胀
　　
　　“湿胜则肿”此为关节炎肿胀形成的主因。临床表现关节肿胀僵持不消，舌苔多白腻，脉象多滑，早期可祛湿消肿，但病久则湿而生痰终则痰瘀交阻，应用涤淡化瘀，方能奏效。关节病而肿者证情较重；凡关节肿胀者定有湿邪，其肿势与湿之轻重则往往是相应的，如肿势不消，湿邪内停，粘着不去，致气血不畅，痰凝、血瘀、三者胶结、附着于骨，发为“骨痹”。则导致关节畸形。正如《素问•生气通无论》所述：“阳气者精则养神，柔和养筋，开阖不得，寒气从生，乃生大倭”。沈金鳌也曰：“久则骨节蹉跎”，均指此而言。通常而言“伤科治肿，重在化瘀，痹证治肿，重在化湿”，二法合用，相得益彰。可提高疗效。肿胀早期，常用二妙（苍术15g，黄柏10g）防已、泽兰，泽泻、土茯芩各12g，中后期则需参用化痰软坚的半夏10g，制南星12g，白芥籽12g和消瘀剔邪的全虫6～10g、水蛭10g、土元10g，乌蛇10g等。此外随证加减如七叶莲长于祛风除湿，活血行气，消肿止痛，并有壮筋骨之功能。刘寄奴、苏木、山茨菇、制山甲、螃蟹骨均檀消骨肿，有骨增生者更为适应。
　　
　　3 功能障碍（僵直拘挛）
　　
　　关节僵直，拘挛是痹证晚期之象征，患者多数疼痛加剧，且功能严重障碍，生活不能自理，十分痛苦，面色晦暗无光，舌边多有瘀斑或瘀点，脉象多沉细无力，故称为“顽痹”或“骨痹”。此时应整体调治，采取综合措施，细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇，而施以相应之方药。凡关节红肿僵直，难以屈伸，久久不愈者，多因毒邪与痰浊、瘀血混杂胶结，在清热解毒的同时，必须加用豁痰破瘀，虫蚁搜剔之药，方可收效。如用山羊角或水牛角粉30g，地龙12g，蜂房20g，蜣螂虫6g，水蛭12g，山茨菇20g等，能清热止痛，缓解僵挛。如肢节拘挛较重者，可加入蕲蛇12g，制山甲12g，白僵蚕15g。如属风湿痹而致关节拘挛者，应重用宽筋藤30～40g，偏寒湿者，重用川乌、草乌6g，且逐渐加量至10～15g，附片10g，鹿角片6g。此外可选用海风藤或忍冬藤35g，因此药善通行经络，疏利关节，并有舒筋活络之功能，与鸡血藤15～20g同用，不仅养血通络，且能舒挛缓痛。伴肌肉萎缩者重用生芪用量渐增10～120g，生白术15～40g，熟地15～30g。并用银环蛇或乌蛇粉每次2g每日服2次。
　　总之在辨证的基础上，采取综合措施，如益肾培本，如仙茅、肉纵蓉、补骨脂、配合针灸、拔火罐、中药薰洗、药酒等综合措施，待病情稳定后需续服益肾蠲痹丸3个月，以巩固和提高疗效，以防复发。
　　
　　4 病例介绍
　　
　　张某，男，19岁，2005年4月6日初诊。壮热、四肢关节红肿疼痛，屈伸不利，以两足踝关节为著，痛处拒按，舌淡红，脉数，体湿39.2℃。化验检查：WBC：26.3×109/L，血沉126mm/h，抗“O”1800 u/ml，类风湿因子阴性。证属热痹，治以清热通络，疏风利湿。用生石膏30g，寒水石20g，桂枝6g，知母15g，生甘草6g，忍冬藤35g，丹皮12g，黄柏12g，连翘20g，二花30g，制天南星12g，寄生30g，粳米30g。水煎至150ml每日分3次口服。2005年4月8日复诊患者体湿正常、关节红肿疼痛消失，WBC、血沉、抗“O”逐渐下降。效不更方，上方去二花，加鸡血藤20g，生黄芪30g七剂同前用法，以固疗效，半年后随未复发。
　　
　　参考文献
　　[1] 上海中医学院，主编.高等院校教材《内科学》[M].第五版，上海科学技术出版社出版.
　　[2] 江苏新医学院，主编.《中药大辞》[M].上海科学技术出版社，1986年6月第一版.
　　[3]《皇帝内经素问》[M].人民卫生出版社，1963年第一版.