临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理制度

　 临床诊疗指南与操作规范制定更新管理制度 一、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范。

　二、各临床科室应参照我院统一下发的《临床技术操作规范》（人民军医出版社出版）与《临床诊疗指南》（人民卫生出版社出版）,结合我院实际情况,制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》。

　三、医院各科室应根据医学的发展需要,定期对临床指南及规范进行更新与改进,禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范,具体工作由科室主任负责,在本科室内落实完成。

　四、科室每年要对本科室医务人员进行《诊疗指南》与《操作规范的培训》。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。

　五、严格规范临床指南/规范的临床准入制度,凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范,首先需由本专业科室进行可行性研究,在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上,本着实事求是的科学态度进行临床实践,经科室集中讨论和科主任同意后,填写“临床指南/操作规范更新申请表”交医务科,由医务科抽调医疗质量与安全管理委员会至少 3 名相关专家进行评估。

　六、医务科每两年组织临床科室对《诊疗指南》与《操

　 作规范》进行修订,并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。

　七、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷,应及时进行修改,并提供充分的修改理由,如国家、省卫健委或权威医疗机构的修改依据。

　八、《诊疗指南》与《操作规范》制定与新批准程序及监管规定：

　（一）首先由专业科室结合我院实际情况,遵循新的临床指南/规范的临床实施原则,制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范,提交医务科审核,医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。

　（二）各科室申报材料完善后,由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审。

　（三）通过审核的更新版临床指南/规范,科主任负责在科室落实执行,并由医务科负责督导和检查落实情况。

　（四）根据国内外权威机构和有关循证医学证据,不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。由医务科监督管理。