深圳市光明区科技金融投融资奖励申请表

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　 （本申请表双面打印，连同附件材料装订后盖骑缝章）

　（装订要求：

　胶装，本封面为胶装封面）

　深圳市光明区科技金融投融资奖励申请表

　 申报企业（盖章）：

　填表日期：

　 年

　月

　日

　 联系人 ：

　电话 ：

　 深圳市 光明区科技创新 局

　 制

　编号：

　收件日期：

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　填表承诺书

　1.申请单位填表前已认真阅读并接受《深圳市光明区经济发展专项资金管理办法》及配套措施（深光府规〔2019〕14 号）、《深圳市光明区科技创新扶持操作规程》（深光科创〔2020〕20 号）所有内容。

　2.本单位对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。

　3.申请单位提交的申请书及附件资料已作备份，不要求受理单位予以退还，并同意将所有申请资料依法向受理单位工作人员及相关评审人员公开，对于依法审批或评审过程中可能出现的信息泄露，免除区科技主管部门的相关责任。

　4.本单位承诺所申报项目不在光明区内重复申报。

　5.本单位承诺自行申报项目，不委托中介机构代理。

　6.本申请材料用于申请光明区经济发展专项资金，不再要求予以退还。

　特此承诺。

　申报承诺单位（盖章）：

　法定代表人（或被委托人）签字：

　（单位需加盖公章，被委托人签字的需提交法定代表人授权委托书）

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　科技金融投融资奖励申请表

　企业名称

　 注册地址

　 注册 时间

　 年

　 月

　 日 注册资金

　 组织机构代码

　 开户银行

　 开户户名

　 银行账号

　 法人 代表

　 法人 身份证号码

　 办公 电话

　 手机号码

　 单位联系人

　 职务

　 手机号码

　 注册登记类型

　□国有企业 □民营企业 □外商投资企业 □港资企业 □台资企业 □其他（

　）

　行业类型

　□生命科学

　□新材料

　智能制造

　新一代信息技术

　绿色低碳

　数学经济

　海洋经济

　其他（

　）

　主营业务

　 拟上市情况

　□前期准备

　 □股份改制

　上市辅导

　□暂无 入驻情况

　区深港澳科技成果转移转化基地

　□区留学人员创业园

　区科技创新产业园（

　）

　 □区级及以上科技企业孵化器（

　）

　近三年主要财务指标（万元）

　 指标

　年份 指标 年 年 年 产值

　销售/营业收入

　净利润

　纳税额 （

　 ，其中出口免抵税额：

　）

　（

　，其中出口免抵税额：

　）

　（

　，其中出口免抵税额：

　）

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　自主研发投入占销售收入的百分比

　近三年获得政府扶持资金情况（万元）

　年 份

　 资助类别

　资助部门

　 资助金额 年

　年

　年

　人员结构

　按工作性质分 按技术职称分 按学历分 行政管理人员数：

　高级职称人数：

　博士毕业人数：

　市场营销人员数：

　中级职称人数：

　硕士毕业人数: 研发设计人员数：

　初级职称人数：

　本科毕业人数: 加工制造人员数：

　其他：

　大专毕业人数: 企业获得投融资机构名称

　企业获得投融资 金额

　万元 获得投融资

　期限

　年

　 月

　 日

　至

　年

　 月

　 日 投融资机构

　备案类型 □近两年清科排名（中国创业投资机构 50 强、中国早期投资机构 30 强）

　□深圳市引导基金

　□光明区引导基金 其他经区科技创新局备案的投资机构（

　 ）

　投融资 用途

　情况说明 （说明投融资所得资金的用途及所占比例，100 字内。）

　申请资助金额

　大写：

　仟

　 佰

　 拾

　 万

　 仟

　 佰

　 拾

　 元，

　小写：（¥

　元)

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　 注：以上材料原则上要求提供 A4 纸规格中文书写文件，各部分之间应有明显分割标识，并按照材料清单编制目录装订成册；相关附件存复印件验原件；申请材料纸质版一式两份（加盖企业公章与骑缝章）提交至深圳市光明区科技创新局（深圳市光明区招商局智慧城 A3 栋 B 座 3 楼）；定稿电子版扫描件（加盖企业公章与骑缝章）发送至 kcjkczx@szgm.gov.cn。

　 需提交材料清单

　 附件名称（在已附材料前的□里打√）

　是 否 需 验 原件 是 否 必 备 材料  1、《深圳市光明区科技金融投融资金额奖励申请表》； / 是 □ 2、企业简介； / 是 □ 3、营业执照（三证合一新版营业执照，未换领新版营业执照的，提交旧版营业执照、组织机构代码证、税务登记证）或主管部门批准成立的文件（复印件）； 是 是 □ 4、法人授权委托书（原件）、法定代表人身份证（复印件）（法人签字）、经办人身份证（复印件）； 是 是 □ 5、税务部门提供的上年度企业分税种纳税证明（复印件）； 是 是 □ 6、企业信用信息资料（深圳市公共信用中心打印，三个月内）； 是 是 □ 7、区级及以上科技企业孵化器、区科技创新产业园、区留学人员创业园或区深港澳科技成果转移转化基地入驻协议（复印件）； 是 是 □ 8、与投融资机构签订的投资合同或协议（复印件）； 是 是 □ 9、投融资机构投决报告（复印件）； 是 是 □ 10、创投机构投资资金的到账证明及有关票据（复印件）； 是 是 □ 11、完成商事股权信息登记或股份登记有关证明文件（复印件）； 是 是 □ 12、专业投资机构经区科技主管部门备案的证明文件（复印件）； 是 是 □ 13、承诺书（原件）； 是 是 □ 14、区科技主管部门认为有必要提供的其他材料。

　是 否

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　 附件 2

　企业简介参考模板

　企业简介

　企业简介格式要求：

　1. 企业概况：包括注册时间、注册资本、公司性质、总资产、固定资产、员工人数及构成、技术力量等； 2. 企业发展状况：包括公司的发展速度、成绩、荣誉称号、信用等级等； 3. 企业的经营范围：包括核心产品种类、技术、优势、特色，企业的设备状况及设计生产能力、所处行业及产业链位置等、核心盈利模式等； 4. 企业的年度经济指标：主要是上年度指标，包括主营业务收入、税金、利润、主要产品产量等； 5. 企业发展前景：主要是企业未来几年内的发展规划等； 6. 效益分析：主要是企业拟申请科技金融投融资奖励获得新增经济效益和社会效益分析及阐述； 7. 企业图片资料：提供至少 2-3 张企业的宣传图片，可反映企业全景、主要产品等。

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　 附件 13 光明区 科技金融投融资奖励资金

　申报 承诺书

　 光明区科技创新局：

　根据《深圳市光明区经济发展专项资金管理办法》（深光府规〔2019〕14 号）及相关财务制度规定，对申报的光明区科技金融投融资奖励资金的申请和使用，本单位承诺：

　1.提交的材料真实无误、符合申报指南要求； 2.对扶持资金使用情况，随时接受有关部门的监督检查，并积极配合光明区产业部门对企业生产经营情况的调研； 3.守法经营，履行安全生产责任，未被相关行政主管部门列入失信联合惩戒名单中； 4.自获得政府资金支持之日起，五年内注册登记地址不得搬离光明区、不得改变光明区纳税义务和统计义务，并配合相关职能部门履行好社会责任； 5.在申报、执行项目过程中如存在弄虚作假、未按规定专款专用、拒绝配合监督检查或违反书面承诺的，无条件退回资助资金，并接受区主管部门按照有关法律、法规规定追究相应责任；涉嫌犯罪的，配合司法机关执法调查。

　 年

　月

　日

　承诺单位（盖章）：

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　承诺单位法人代表签名：