螺旋水刀在亲体肝移植供肝切除术中的优势与应用:螺旋水刀

　　[摘 要]目的 探讨螺旋水刀在亲体肝移植术中应用的优势。方法 开腹游离肝周韧带充份暴露肝脏并定位切除线后用螺旋水刀进行断肝,肝内管道采用3-0线进行缝扎,切除后肝断面用止血纱布进行处理。结果亲体肝移植供肝右叶切除术12例，手术时间7～11小时,平均9小时。术中出血量600～1700ｍｌ,平均1200ｍｌ,2例术中输血。2例术后有右隔下积液。但均无术后大出血、胆漏等严重并发症，术后住院时间约10ｄ。结论 应用螺旋水刀断肝的创面清晰,较好地解决了肝切除术中管道处理不够清晰的、术中出血多及肝组织损失较多等问题,可行,值得推广。
　　关键词：螺旋水刀 肝切除术 亲体肝移植.
　　
　　Water jet dissection in life liver transplantation.GaoFeng,MengJian(Youan Hospital,beijing100000,China)
　　[Abstract]objective to investigate the feasibility of water jet technique in life liver transplantation.Methodsａwater jet was used for the transection of the liver in 8 life donater. The intrahepatic bile ducs were closed with electric coagulation. And the cut surface of the liver was treated with biological glue. Results there was 2 case of fluidify in right diaphragma muslc. The operation time ranged 7~11hour(mean 9 hour). The intraoperative blood loss was 600~1700ml(mean, 1200ml). Only one required blood transfusion in the surgery. Plstoperatively, no bile leakage or hemorrhage occurred. The hospital stay after the surgery was 10 days. Conclustions liver resection by using theWater jet dissection in life liver transplantation is a feasible technique and worthy of recommendation.
　　[Keywords]water jet life liver transplantation
　　中图分类号：R575 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0062-02
　　
　　我院2007年3月～2007年10月开展亲体肝移植后，为方便供肝切取，并保证供体的安全，减少术中肝组织的损失，开展了螺旋水刀供肝肝右叶切除术8例,现报道如下。
　　
　　1 临床资料与方法
　　
　　1.1 一般资料本组12例,男9例,女3例（供体）。年龄25～45岁,平均36岁。供体经术前检查，重要器官功能正常，无出凝血病症，既往无上腹部手术史。
　　1.2 行上腹部“人”字型切口，游离肝�状韧带、右肝冠状韧带、三角韧带及部份左肝韧带，游离第一、二肝门，根据术前血管胆道造影检查结合术中B超定位，最后确定出切除线，用电刀烧灼法标出肝表面预切断线,首先用电刀切开肝包膜,充分电凝止血后,将螺旋水刀的外科解剖头(钝解剖器)沿预切割线进行肝组织切割分离,解剖头的压力控制为无级调控,用时先在触摸屏上确定恰当的最高压力范围,术中用脚踏开并在已经设定好的压力范围内对压力进行细微调节。根据切割需要水压30～35ｂａｒ,解剖头与肝断面要求垂直,距离断面以0.2～0.6ｃｍ为宜,作用于肝组织时来回移动手柄,螺旋水刀对肝组织进行选择性切割,只能分离肝组织,对肝内管道无切割作用。显露的肝内血管及胆管,较大的管道用二把蚊式钳钳夹、切断并缝扎,较小支以双极电凝反复电凝凝固后切断,反复交替直至将供肝切除。供肝切除后立即以HTK液灌注，肝断面用止血纱布覆盖。
　　
　　2 结果
　　
　　手术时间7～11小时,平均9小时。术中出血量600～1700ｍｌ,平均1200ｍｌ,2例术中输血。2列术后有右隔下积液。但均无术后大出血、胆漏等严重并发症，术后住院时间约10ｄ。
　　
　　3 讨论
　　
　　亲体肝移植中，由于肝脏本身管道系统复杂，变异较多，在供肝切取时要保留供肝血供管道完整，减少供肝组织损失，保证肝活性，因此远较一般肝切除复杂，较主要体现在以下几个方面[1]：①肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运非常丰富,切除时极易出血,术中难以有效控制;②视野局限,暴露困难,操作难度增大;③为减少热缺血时间，难以阻断肝门,随意缝合止血等;ＬＨ最需要解决的问题是断肝方法,术中如何有效地控制出血并保证供肝的解剖独立与完整是至关重要,也是手术成败的主要因素。目前,所使用的肝切除器械均有各自的缺陷[2]：传统高压水刀产生气雾,影响手术操作;微波凝固遗留较多坏死组织;氩气刀增加肝组织的损失,有损伤大静脉产生空气栓塞的危险;超声刀和内镜下胃肠离断钉合器(Ｅｎｄｏ-ＧＩＡ)使用费时、费用高,术中危险性较大(如难以控制的大出血)。水刀是一种利用喷射水流进行切割的技术,自1990年应用于临床以来,在外科学领域中特别是在肝脏外科学中的应用非常广泛。上海华山医院和浙江医科大学附属第二医院等将螺旋水刀应用于乳腺癌和开腹肝切除手术已有报道,亲体肝移植是国内新近开展的业务，为保证手术的成功率，我们经过分析认为：螺旋水刀的作用原理：通过特有的压力发生系统对水压进行精确控制,使液体通过高压管到达喷嘴,形成细小的高压水束,作用于人体组织时使组织结构发生膨胀,较软的实质性组织在较小的压力下即可被分离,血管、胆管、淋巴管和神经等可以不受损伤地保留下来或另行处理[1]。通过改变压力和流束,不仅可以达到有选择性地解剖人体组织的目的,还可使特定的组织得到最大程度的保护[2～3]。螺旋水刀产生的水束高度凝聚,即使在液体中水束的形态也保持凝聚,不产生水雾,解决了传统高压水刀易产生气雾的问题,为其应用亲体肝移植创造了良好条件。可作为亲体肝移植断肝的可靠方法之一。通过实践我们体会应用螺旋水刀断肝时,出血少,肝组织内的管道清晰,钳夹方便,无水雾影响干扰,断肝速度相对较快[4]。同时水刀是一种简单易学、经济的方法[5]。应用螺旋水刀断肝时有几点需要注意：术前水刀压力的设定要根据不同的肝而定,正常肝脏压力一般设定为30～35ｂａｒ,脂肪肝20～25ｂａｒ,水刀解剖头应与肝组织垂直,喷嘴与组织距离0.2～0.6ｃｍ为宜,要来回移动,不要将喷嘴长时间固定在一个地方,这样才能取得最佳切割效果;在水刀切割过程中，仍会切断部份小的血管及胆管，因此必须二人配合，助手使用双极电凝或者电刀止血，并协助切断细小组织[6]。虽然本组例数较少,但我们认为将螺旋水刀应用于亲体肝移植可行,目前有一定的优势，在肝脏其它疾病、肾脏疾病及微创外科方面也有传统方法不具备的优势[7～9]，值得推广。
　　
　　参考文献
　　[1] HPB Surg. 1993;6(3)：189～96; discussion 196～8. Hepatic resection using a water jet dissector. Baer HU, Stain SC, Guastella T, Maddern GJ, Blumgart LH.
　　[2] Rozhl Chir. 2006 May;85(5)：239～43 [Technical aspects of the liver resection procedure--options for combinations of individual methods] Vyhnánek F, Denemark L, Duchác V.
　　[3] Zentralbl Chir. 2001 Aug;126(8)：586～90. Surgical techniques in hepatic resections： Ultrasonic aspirator versus Jet-Cutter. A prospective randomized clinical trial Rau HG, Wichmann MW, Schinkel S, Buttler E, Pickelmann S, Schauer R, Schildberg FW.
　　[4] Swiss Surg. 2001;7(4)：173～9. [Water jet dissection in fatty tissue] Wanner M, Jakob S, Schwarzl F, Honigmann K, Oberholzer M, Pierer G
　　[5] Ann Chir. 2000 May;125(4)：370～5. Use of a water-jet dissector during hepatectomy Savier E, Castaing D.
　　[6] Surg Endosc. 1995 Sep;9(9)：1009～12. Laparoscopic liver resection with the water-jet dissector. Rau HG, Meyer G, Cohnert TU, Schardey HM, Jauch K, Schildberg FW.
　　[7] HPB Surg. 2000;11(5)：307～10. Surgery for deeply located hydatid cysts of the liver： a simple alternative. Kjossev KT, Losanoff JE.
　　[8] Hepatogastroenterology. 1998 Nov-Dec;45(24)：2333～8. Laparoscopic liver resection compared with conventional partial hepatectomy--a prospective analysis. Rau HG, Buttler E, Meyer G, Schardey HM, Schildberg FW.
　　[9] J Endourol. 2000 Aug;14(6)：501～5. Use of water jet resection in organ-sparing kidney surgery. Basting RF, Djakovic N, Widmann P.